Tratamento de Fraturas Deslocadas da Clavícula Midshaft. Sling ou placa?

O tratamento conservador tem sido o tratamento preferido para fraturas do terço médio da clavícula, seja a fratura deslocada ou não deslocada. O pano de fundo para isso vem de dois grandes estudos feitos na década de 60. C. Neer (2.235 pacientes) e C. R Rowe (566 pacientes) mostraram, respectivamente, em 1960 e 1968, que pacientes com fratura de clavícula, mesmo com deslocamentos maiores da fratura, apresentavam poucos sintomas quando a fratura estava consolidada e que a incidência de fratura não união está abaixo de 1%. Ambos os estudos foram criticados por incluir crianças e adolescentes onde o potencial de cura é significativamente maior do que em adultos e seus resultados são baseados puramente em desfechos cirúrgicos e radiológicos e nenhuma medida de resultado relatada pelo paciente foi usada.

As fraturas da clavícula são frequentes e representam algo entre 5 e 10% de todas as fraturas vistas em ortopedia. A incidência de fratura de clavícula está entre 29 e 64 por 100.000 por ano. A fratura da clavícula ocorre com mais frequência em homens jovens e a distribuição homem-mulher é de 2,6:1. Entre 70 e 80% de todas as fraturas da clavícula estão localizadas na parte média da clavícula e, dessas, a maioria das fraturas é desviada. A fratura do eixo médio da clavícula é definida como uma fratura nas 3/5 partes médias da clavícula (o limite lateral é uma linha vertical a partir da base do processo coracoideus e a borda medial é uma linha vertical a partir do meio da primeira costela).

Estudos recentes têm mostrado maior incidência de pseudoartrose, principalmente quando a fratura é deslocada e ocorre um encurtamento de dois cm ou mais. A consolidação viciosa, que anteriormente não era considerada clinicamente importante, aparece em vários estudos recentes como associada a problemas sintomáticos profundos no ombro. Um estudo relatou que até 30% das fraturas deslocadas da clavícula que cicatrizaram com consolidação viciosa resultam em sintomas profundos e desconforto no ombro.

A cirurgia, com osteossíntese com placa da fratura desviada da clavícula, tem sido associada em vários estudos a uma alta taxa de sucesso e poucas complicações. Até o momento, apenas um estudo randomizado comparando o tratamento conservador com a osteossíntese com placa da fratura deslocada do eixo médio foi feito. Este estudo multicêntrico canadense de 2007, onde 132 pacientes foram randomizados (111 pacientes concluíram), conclui que há uma pequena melhora significativa no resultado funcional em pacientes onde a fratura foi osteossintetizada em comparação com o tratamento conservador. Este estudo recomenda a cirurgia de fraturas deslocadas em pacientes ativos.

Recentemente, dois artigos de revisão questionaram os resultados do estudo canadense porque não está claro se o pior resultado funcional no grupo tratado de forma conservadora é devido às não uniões neste grupo (14,2%). Ambos concluem que há um risco estimado de supertratamento, pois uma análise de números necessários para tratar estima que são necessárias 9 operações para prevenir 1 não união.

Embora a evidência para a intervenção cirúrgica sobre o tratamento conservador para fraturas deslocadas do terço médio da clavícula ainda seja controversa, parece que mais e mais pacientes são tratados com intervenção cirúrgica primária.

Devido a essa tendência, há necessidade de validar se a intervenção cirúrgica com placa de clavícula é superior ou não em comparação ao tratamento conservador para fraturas deslocadas da diáfise da clavícula.