Tratamiento de las fracturas de clavícula desplazadas del eje medio. ¿Eslinga o placa?

El tratamiento conservador ha sido el tratamiento preferido para las fracturas de clavícula del eje medio, ya sea que la fractura esté desplazada o no desplazada. Los antecedentes de esto provienen de dos grandes estudios realizados en los años 60. C. Neer (2235 pacientes) y C. R Rowe (566 pacientes) demostraron respectivamente en 1960 y 1968 que los pacientes con una fractura de clavícula, incluso con desplazamientos de fractura más grandes, tenían pocos síntomas cuando la fractura se cura y que la incidencia de fractura no unión está por debajo del 1%. Ambos estudios han sido criticados por incluir niños y adolescentes en los que el potencial de curación es significativamente mayor que en adultos y porque sus resultados se basan únicamente en criterios de valoración quirúrgicos y radiológicos y no se utilizaron medidas de resultado informadas por el paciente.

Las fracturas de clavícula son frecuentes y representan entre el 5 y el 10% de todas las fracturas vistas en ortopedia. La incidencia de fractura de clavícula oscila entre 29 y 64 por 100000 por año. La fractura de clavícula ocurre con mayor frecuencia en hombres jóvenes y la distribución de hombre a mujer es de 2,6:1. Entre el 70 y el 80% de todas las fracturas de clavícula se localizan en la parte media de la clavícula y de estas, la mayoría de las fracturas son desplazadas. La fractura del eje medio de la clavícula se define como una fractura en las 3/5 partes medias de la clavícula (el límite lateral es una línea vertical desde la base del proceso coracoideo y el borde medial es una línea vertical desde la mitad de la primera costilla).

Estudios recientes han mostrado incidencias más altas de pseudoartrosis, especialmente cuando la fractura está desplazada y se produce un acortamiento de dos cm o más. La consolidación defectuosa, que anteriormente no se consideraba clínicamente importante, aparece en varios estudios recientes como asociada con problemas de hombro sintomáticos profundos. Un estudio informó que hasta el 30 % de las fracturas de clavícula desplazadas que se curaron con consolidación defectuosa provocan síntomas profundos y molestias en el hombro.

La cirugía, con placa de osteosíntesis de la fractura de clavícula desplazada, se ha asociado en varios estudios con una alta tasa de éxito y pocas complicaciones. Hasta la fecha, solo se ha realizado un ensayo aleatorio que compara el tratamiento conservador con la osteosíntesis con placa de la fractura de eje medio desplazada. Este estudio multicéntrico canadiense de 2007, en el que se aleatorizaron 132 pacientes (completaron 111 pacientes), concluye que existe una pequeña mejora significativa en el resultado funcional en pacientes en los que se ha osteosíntesis de la fractura en comparación con el tratamiento conservador. Este estudio recomienda la cirugía de fracturas desplazadas en pacientes activos.

Recientemente, dos artículos de revisión han cuestionado los resultados del estudio canadiense porque no está claro si el peor resultado funcional en el grupo tratado de forma conservadora se debe a las pseudoartrosis en este grupo (14,2 %). Ambos concluyen que existe un riesgo estimado de sobretratamiento ya que un análisis de números necesarios para tratar estima que se necesitan 9 operaciones para prevenir 1 falta de unión.

Aunque la evidencia a favor de la intervención quirúrgica sobre el tratamiento conservador para las fracturas desplazadas del eje medio de la clavícula todavía es controvertida, parece que cada vez más pacientes son tratados con una intervención quirúrgica primaria.

Debido a esta tendencia, existe la necesidad de validar si la intervención quirúrgica con una placa de clavícula es superior o no en comparación con el tratamiento conservador para las fracturas de clavícula desplazadas del eje medio.