Léčba posunutých zlomenin klíční kosti středního hřídele. Prak nebo talíř?

Konzervativní léčba je preferovanou léčbou zlomenin klíční kosti středního hřídele, ať už je zlomenina posunutá nebo nedislokovaná. Podkladem pro to jsou dvě velké studie provedené v 60. letech. C. Neer (2235 pacientů) a C. R Rowe (566 pacientů) v roce 1960 a 1968 prokázali, že pacienti se zlomeninou klíční kosti, dokonce i s většími posuny zlomeniny, měli po zhojení zlomeniny jen málo příznaků a že výskyt ne unie je pod 1 %. Obě studie byly kritizovány za to, že zahrnovaly děti a dospívající, kde je léčebný potenciál výrazně větší než u dospělých a že jejich výsledky jsou založeny čistě na chirurgických a radiologických koncových bodech a nebyla použita žádná měření výsledků hlášená pacienty.

Zlomeniny klíční kosti jsou časté a představují někde mezi 5 a 10 % všech zlomenin pozorovaných v ortopedii. Incidence zlomenin klíční kosti je někde mezi 29 a 64 na 100 000 za rok. Zlomenina klíční kosti se nejčastěji vyskytuje u mladých mužů a distribuce mezi muži a ženami je 2,6:1. Mezi 70 a 80 % všech zlomenin klíční kosti je lokalizováno ve střední části klíční kosti a z nich je většina zlomenin posunuta. Zlomenina klíční kosti středního hřídele je definována jako zlomenina ve středních 3/5 části klíční kosti (laterální hranice je svislá čára od báze processus coracoideus a mediální hranice je svislá čára ze středu prvního žebra).

Nedávné studie ukázaly vyšší výskyt neshojení, zvláště když je zlomenina posunuta a dochází ke zkrácení o dva cm nebo více. Malunion, který nebyl dříve považován za klinicky významný, se v několika nepříznivých studiích zdá být spojen s vážnými symptomatickými problémy s ramenem. Jedna studie uvádí, že až 30 % přemístěných zlomenin klíční kosti, které se zhojily malunionem, má za následek hluboké symptomy a nepohodlí v rameni.

Chirurgie s dlahovou osteosyntézou dislokované zlomeniny klíční kosti byla v několika studiích spojena s vysokou úspěšností a malým počtem komplikací. Dosud byla provedena pouze jedna randomizovaná studie srovnávající konzervativní léčbu s dlahovou osteosyntézou dislokované zlomeniny středního hřídele. Tato kanadská multicentrická studie z roku 2007, kde bylo randomizováno 132 pacientů (111 pacientů dokončilo), dochází k závěru, že u pacientů, u kterých byla zlomenina provedena osteosyntézou, došlo ve srovnání s konzervativní léčbou k malému významnému zlepšení funkčního výsledku. Tato studie doporučuje operaci dislokovaných zlomenin u aktivních pacientů.

Nedávno dva přehledové články zpochybnily výsledky kanadské studie, protože není jasné, zda horší funkční výsledek u konzervativně léčené skupiny je způsoben tím, že v této skupině nejsou odbory (14,2 %). Oba dospěli k závěru, že existuje odhadované riziko přeléčení, protože analýza počtu potřebných k léčbě odhaduje, že je potřeba 9 operací, aby se zabránilo 1 nezhoubnému onemocnění.

Ačkoli důkazy pro chirurgický zákrok před konzervativní léčbou u dislokovaných zlomenin klíční kosti středního hřídele jsou stále kontroverzní, zdá se, že stále více pacientů je léčeno primární operační intervencí.

Vzhledem k této tendenci je potřeba ověřit, zda je operační zásah pomocí dlahy klíční kosti lepší či nikoli ve srovnání s konzervativní léčbou zlomenin klíční kosti s dislokací středního hřídele.