Trattamento delle fratture della clavicola diafisaria scomposte. Fionda o Piatto?

Il trattamento conservativo è stato il trattamento preferito per le fratture della clavicola diafisaria, indipendentemente dal fatto che la frattura sia scomposta o non scomposta. Lo sfondo per questo viene da due grandi studi condotti negli anni '60. C. Neer (2235 pazienti) e C. R Rowe (566 pazienti) dimostrarono rispettivamente nel 1960 e nel 1968 che i pazienti con una frattura della clavicola, anche con maggiori spostamenti della frattura, avevano pochi sintomi quando la frattura è guarita e che l'incidenza di non unione è inferiore all'1%. Entrambi gli studi sono stati criticati per aver incluso bambini e adolescenti in cui il potenziale di guarigione è significativamente maggiore rispetto agli adulti e che i loro risultati si basano esclusivamente su endpoint chirurgici e radiologici e non sono state utilizzate misurazioni degli esiti riferite dal paziente.

Le fratture della clavicola sono frequenti e rappresentano tra il 5 e il 10% di tutte le fratture osservate in ortopedia. L'incidenza della frattura della clavicola è compresa tra 29 e 64 per 100.000 all'anno. La frattura della clavicola si verifica più frequentemente nei giovani uomini e la distribuzione maschio-femmina è 2,6:1. Tra il 70 e l'80% di tutte le fratture della clavicola sono localizzate nella parte centrale della clavicola e di queste, la maggior parte delle fratture è scomposta. La frattura della clavicola diafisaria è definita come una frattura nelle 3/5 parti centrali della clavicola (il limite laterale è una linea verticale dalla base del processo coracoideo e il bordo mediale è una linea verticale dal centro della prima costola).

Studi recenti hanno mostrato una maggiore incidenza di mancato consolidamento, specialmente quando la frattura è scomposta e si verifica un accorciamento di due cm o più. Il malconsolidamento, che in precedenza non era considerato clinicamente importante, sembra essere associato a profondi problemi sintomatici alla spalla in diversi recenti studi. Uno studio ha riportato che fino al 30% delle fratture scomposte della clavicola che sono guarite con un malconsolidamento provoca sintomi profondi e disagio alla spalla.

La chirurgia, con osteosintesi a placche della frattura scomposta della clavicola, è stata in diversi studi associata a un alto tasso di successo e poche complicanze. Ad oggi è stato condotto solo uno studio randomizzato che confronta il trattamento conservativo con l'osteosintesi della placca della frattura diafisaria scomposta. Questo studio multicentrico canadese del 2007, in cui 132 pazienti sono stati randomizzati (111 pazienti hanno completato), conclude che c'è un piccolo miglioramento significativo nell'esito funzionale nei pazienti in cui la frattura è stata osteosintesi rispetto al trattamento conservativo. Questo studio raccomanda la chirurgia delle fratture scomposte nei pazienti attivi.

Recentemente due articoli di revisione hanno messo in dubbio i risultati dello studio canadese perché non è chiaro se l'esito funzionale peggiore nel gruppo trattato in modo conservativo sia dovuto alle mancate consolidazioni in questo gruppo (14,2%). Entrambi concludono che esiste un rischio stimato di trattamento eccessivo poiché un'analisi dei numeri necessari per il trattamento stima che le 9 operazioni siano necessarie per prevenire 1 mancato consolidamento.

Sebbene l'evidenza dell'intervento chirurgico rispetto al trattamento conservativo per le fratture della clavicola diafisaria scomposta sia ancora controversa, sembra che sempre più pazienti vengano trattati con un intervento chirurgico primario.

A causa di questa tendenza, è necessario convalidare se l'intervento chirurgico con una placca per clavicola sia superiore o meno rispetto al trattamento conservativo per le fratture della clavicola diafisaria scomposte.