Behandeling van verplaatste middenschachtsleutelbeenfracturen. Sling of plaat?

Conservatieve behandeling is de voorkeursbehandeling geweest voor middenschachtsleutelbeenfracturen, ongeacht of de fractuur verplaatst of niet-verplaatst is. De achtergrond hiervoor komt van twee grote onderzoeken die in de jaren '60 zijn gedaan. C. Neer (2235 patiënten) en C.R Rowe (566 patiënten) toonden respectievelijk in 1960 en 1968 aan dat patiënten met een sleutelbeenfractuur, zelfs met grotere fractuurverplaatsingen, weinig klachten hadden bij genezing van de fractuur en dat de incidentie van niet- unie is minder dan 1%. Beide onderzoeken zijn bekritiseerd omdat ze kinderen en adolescenten omvatten bij wie het genezingspotentieel aanzienlijk groter is dan bij volwassenen en dat hun resultaten uitsluitend gebaseerd zijn op chirurgische en radiologische eindpunten en dat er geen door de patiënt gerapporteerde uitkomstmetingen werden gebruikt.

Sleutelbeenfracturen komen vaak voor en vertegenwoordigen ergens tussen de 5 en 10% van alle fracturen die in de orthopedie worden gezien. De incidentie van sleutelbeenfracturen ligt ergens tussen de 29 en 64 per 100.000 per jaar. Fractuur van het sleutelbeen komt het meest voor bij jonge mannen en de man-naar-vrouwverdeling is 2,6:1. Tussen 70 en 80% van alle sleutelbeenfracturen is gelokaliseerd in het middelste deel van het sleutelbeen en hiervan zijn de meeste fracturen verplaatst. Sleutelbeenbreuk in de middenschacht wordt gedefinieerd als een breuk in de middelste 3/5 delen van het sleutelbeen (laterale grens is een verticale lijn vanaf de basis van processus coracoideus en mediale grens is een verticale lijn vanaf het midden van de eerste rib).

Recente onderzoeken hebben een hogere incidentie van non-union aangetoond, vooral wanneer de fractuur verplaatst is en er een verkorting van twee cm of meer optreedt. Malunion, dat voorheen niet als klinisch belangrijk werd beschouwd, lijkt in verschillende recente onderzoeken verband te houden met ernstige symptomatische schouderproblemen. Een studie meldde dat tot 30% van de verplaatste sleutelbeenfracturen die genezen met malunion, resulteert in ernstige symptomen en ongemak van de schouder.

Chirurgie, met plaatosteosynthese van de verplaatste sleutelbeenfractuur, is in verschillende onderzoeken in verband gebracht met een hoog slagingspercentage en weinig complicaties. Tot op heden is er slechts één gerandomiseerde studie gedaan waarin conservatieve behandeling werd vergeleken met plaatosteosynthese van de verplaatste middenschachtfractuur. Deze Canadese multicenter studie uit 2007, waarbij 132 patiënten werden gerandomiseerd (111 patiënten voltooiden), concludeert dat er een kleine significante verbetering is in het functionele resultaat bij patiënten bij wie de fractuur osteosynthetiseerd is in vergelijking met conservatieve behandeling. Deze studie beveelt chirurgie aan van verplaatste fracturen bij actieve patiënten.

Onlangs hebben twee overzichtsartikelen vraagtekens gezet bij de resultaten van de Canadese studie, omdat het onduidelijk is of het slechtere functionele resultaat in de conservatief behandelde groep te wijten is aan de niet-vakbonden in deze groep (14,2%). Ze concluderen allebei dat er een geschat risico op overbehandeling bestaat, aangezien een analyse van het aantal nodig om te behandelen schat dat er 9 operaties nodig zijn om 1 niet-vereniging te voorkomen.

Hoewel het bewijs voor chirurgische interventie boven conservatieve behandeling voor verplaatste middenschachtsleutelbeenfracturen nog steeds controversieel is, lijkt het erop dat steeds meer patiënten worden behandeld met primaire operatieve interventie.

Vanwege deze tendens is er een behoefte om te valideren of operatieve interventie met een sleutelbeenplaat superieur is of niet in vergelijking met de conservatieve behandeling voor verplaatste middenschachtsleutelbeenfracturen.