Behandling av fordrevne, mellomskaft kragebensbrudd. Slynge eller tallerken?

Konservativ behandling har vært den foretrukne behandlingen for mellomskaft kragebensbrudd, enten bruddet er forskjøvet eller ikke forskjøvet. Bakgrunnen for dette kommer fra to store studier gjort på 60-tallet. C. Neer (2235 pasienter) og C. R Rowe (566 pasienter) viste henholdsvis i 1960 og 1968 at pasienter med kragebensbrudd, selv med større frakturforskyvninger, hadde få symptomer når bruddet er leget og at forekomsten av ikke- fagforeningen er under 1 %. Begge studiene har blitt kritisert for å inkludere barn og ungdom der helbredelsespotensialet er betydelig større enn hos voksne og at resultatene deres er basert utelukkende på kirurgiske og radiologiske endepunkter og ingen pasientrapporterte utfallsmålinger ble brukt.

Kravbensbrudd er hyppige og representerer et sted mellom 5 og 10 % av alle brudd som sees i ortopedi. Forekomsten av kragebensbrudd er et sted mellom 29 og 64 per 100 000 per år. Brudd i kragebenet forekommer oftest hos unge menn og fordelingen mellom mann og kvinne er 2,6:1. Mellom 70 og 80 % av alle kragebensbrudd er lokalisert til midtre del av kragebenet og av disse er de fleste bruddene forskjøvet. Midtskaft kragebensbrudd er definert som brudd i midtre 3/5 deler av kragebenet (lateral grense er en vertikal linje fra bunnen av processus coracoideus og medial kant er en vertikal linje fra midten av første ribben).

Nyere studier har vist høyere forekomster av ikke-forening, spesielt når bruddet er forskjøvet og en forkortning på to cm eller mer oppstår. Malunion, som tidligere ikke ble ansett som klinisk viktig, ser i flere nye studier ut til å være assosiert med dype symptomatiske skulderproblemer. En studie rapporterte at opptil 30 % av de fordrevne kragebensbruddene som leget med malunion resulterer i dype symptomer og ubehag i skulderen.

Kirurgi, med plateosteosyntese av det fordrevne kragebensbruddet, har i flere studier vært assosiert med høy suksessrate og få komplikasjoner. Til dags dato er det kun gjort en randomisert studie som sammenligner konservativ behandling med plateosteosyntese av det forskjøvede midtskaftbruddet. Denne kanadiske multisenterstudien fra 2007, hvor 132 pasienter ble randomisert (111 pasienter fullførte), konkluderer med at det er en liten signifikant forbedring i funksjonelt resultat hos pasienter hvor bruddet er osteosyntetisert sammenlignet med konservativ behandling. Denne studien anbefaler kirurgi av fordrevne frakturer hos aktive pasienter.

Nylig har to oversiktsartikler stilt spørsmål ved resultatene fra den kanadiske studien fordi det er uklart om det dårligere funksjonelle resultatet i den konservativt behandlede gruppen skyldes ikke-foreningene i denne gruppen (14,2 %). De konkluderer begge med at det er en estimert risiko for overbehandling ettersom en tall-needed-to-treat-analyse anslår at de 9 operasjonene er nødvendige for å forhindre 1 ikke-sammenbrudd.

Selv om bevisene for kirurgisk intervensjon fremfor konservativ behandling for forskjøvede midtskaft kragebensfrakturer fortsatt er kontroversielle, ser det ut til at flere og flere pasienter behandles med primær operativ intervensjon.

På grunn av denne tendensen er det behov for å validere om operativ intervensjon med en kragebensplate er overlegen eller ikke sammenlignet med den konservative behandlingen for forskjøvede mellomskaft kragebensfrakturer.