Behandling av förskjutna, mellanskaft nyckelbensfrakturer. Sling eller tallrik?

Konservativ behandling har varit den föredragna behandlingen för mellanskaft nyckelbensfrakturer, oavsett om frakturen är förskjuten eller oförskjuten. Bakgrunden till detta kommer från två stora studier gjorda på 60-talet. C. Neer (2235 patienter) och C. R Rowe (566 patienter) visade 1960 respektive 1968 att patienter med nyckelbensfraktur, även med större frakturförskjutningar, hade få symtom när frakturen är läkt och att förekomsten av icke- fackföreningen är under 1 %. Båda studierna har kritiserats för att inkludera barn och ungdomar där läkningspotentialen är betydligt större än hos vuxna och att deras resultat baseras enbart på kirurgiska och radiologiska effektmått och inga patientrapporterade utfallsmätningar användes.

Nyckelbensfrakturer är frekventa och representerar någonstans mellan 5 och 10 % av alla frakturer som ses inom ortopedi. Incidensen av nyckelbensfraktur är någonstans mellan 29 och 64 per 100 000 per år. Fraktur i nyckelbenet förekommer oftast hos unga män och fördelningen man-till-hona är 2,6:1. Mellan 70 och 80 % av alla nyckelbensfrakturer är lokaliserade till nyckelbenets mellersta del och av dessa är de flesta frakturer förskjutna. Mellanskaft nyckelbensfraktur definieras som en fraktur i de mittersta 3/5 delarna av nyckelbenet (lateral gräns är en vertikal linje från basen av processus coracoideus och mediala gränsen är en vertikal linje från mitten av det första revbenet).

Nyligen genomförda studier har visat högre förekomst av icke-union, särskilt när frakturen är förskjuten och en förkortning på två cm eller mer inträffar. Malunion, som tidigare inte ansågs vara kliniskt viktig, verkar i flera ogillade studier vara associerad med djupgående symtomatiska axelproblem. En studie rapporterade att upp till 30 % av de förskjutna nyckelbensfrakturer som läkte med malunion resulterar i djupa symtom och obehag i axeln.

Kirurgi, med plattosteosyntes av den förskjutna nyckelbensfrakturen, har i flera studier förknippats med hög framgångsfrekvens och få komplikationer. Hittills har endast en randomiserad studie som jämför konservativ behandling med plattosteosyntes av den förskjutna mittaxelfrakturen gjorts. Denna kanadensiska multicenterstudie från 2007, där 132 patienter randomiserades (111 patienter avslutade), drar slutsatsen att det finns en liten signifikant förbättring av funktionellt resultat hos patienter där frakturen har osteosyntetiserats jämfört med konservativ behandling. Denna studie rekommenderar operation av förskjutna frakturer hos aktiva patienter.

Nyligen har två översiktsartiklar ifrågasatt resultaten från den kanadensiska studien eftersom det är oklart om det sämre funktionella resultatet i den konservativt behandlade gruppen beror på de icke-fackliga organisationerna i denna grupp (14,2%). Båda drar slutsatsen att det finns en uppskattad risk för överbehandling eftersom en analys som behövs för att behandla siffror uppskattar att nio operationer behövs för att förhindra 1 icke-förening.

Även om bevisen för kirurgisk ingrepp framför konservativ behandling för förskjutna mellanskaft nyckelbensfrakturer fortfarande är kontroversiell, verkar det som att fler och fler patienter behandlas med primär operativ intervention.

På grund av denna tendens finns det ett behov av att validera om operativ intervention med en nyckelbensplatta är överlägsen eller inte jämfört med den konservativa behandlingen för förskjutna mellanskaft nyckelbensfrakturer.