Surveillance du flux sanguin rénal par échographie à contraste amélioré pendant l'angiographie coronarienne

Que va-t-il se passer dans ce protocole ? Spécifique à l'objectif 1 : Étudier la corrélation entre les modifications du RBF après exposition à un agent de contraste iodé, mesurées par CEU, sur la survenue d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) dans une population de sujets à risque de NC.

Procédures : Sujets avec un débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR), mesuré par la formule de modification du régime alimentaire dans les maladies rénales (MDRD), entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2 qui doivent subir une coronarographie seront inclus dans cette étude. Ces sujets sont considérés comme présentant des risques plus élevés de NC. Il est important de préciser que tous les sujets sont programmés pour une angiographie coronarienne pour des raisons cliniques avant l'inscription à cette étude. La coronarographie ne fait pas partie des interventions de ce protocole. La décision concernant la nécessité d'une coronarographie et les stratégies de prévention sont prises par les prestataires de soins des sujets et non par l'équipe de recherche.

Les détails du protocole seront discutés avec tous les cardiologues interventionnels et la permission sera obtenue pour discuter des détails de l'étude avec des sujets potentiels. Les sujets éligibles seront identifiés en recherchant dans le dossier médical électronique des personnes répertoriées dans l'horaire du laboratoire de cathétérisme cardiaque les critères d'inclusion et d'exclusion. Les sujets qui semblent se qualifier pour la participation à l'étude sur la base de l'examen du dossier médical, les critères d'inclusion et d'exclusion seront abordés. Les détails des objectifs, des procédures et des risques de l'étude seront discutés avec chaque individu et des réponses seront apportées aux questions. Les sujets seront ensuite invités à signer le formulaire de consentement éclairé. Ils seront ensuite inscrits à l'étude.

Étant donné que subir un examen radiologique ou une exposition à des produits de contraste iodés sont contre-indiqués pendant la grossesse, nous supposons que toutes les femmes en âge de procréer ont un test pour exclure une grossesse avant de s'inscrire à l'étude. Si ce test n'est pas effectué, nous contacterons le cardiologue du sujet et l'organiserons dans le cadre des soins cliniques et non dans le cadre d'une procédure liée à la recherche.

Au moment de l'inscription, des données sur l'âge, la race, le sexe, l'origine ethnique, les antécédents de maladie coronarienne, le diabète et l'insuffisance cardiaque congestive des sujets seront recueillies. Les sujets ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque seront interrogés sur la présence de symptômes d'insuffisance cardiaque tels que l'essoufflement au repos ou pendant les activités, la fatigue, les palpitations et la dyspnée. Ces informations seront utilisées pour identifier la classe d'insuffisance cardiaque de la New York Heart Association (NYHA) qui est considérée comme un facteur de risque de CN. La liste des médicaments utilisés par les sujets sera également enregistrée. Les signes vitaux seront enregistrés.

Des échantillons de sang pour le panel métabolique de base et des échantillons d'urine pour l'analyse d'urine seront collectés et envoyés au laboratoire de l'Université de Virginie. D'autres échantillons de sang et d'urine seront prélevés pour mesurer les concentrations de biomarqueurs de la lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL), de la cystatine C, de la bêta 2 microglobuline, du facteur de croissance épithéliale (EGF), de l'uromoduline, de l'ostéopontine, de l'albumine et de la créatinine. Ces échantillons seront envoyés au Centre O'Brien de l'Université de San Diego, Californie pour analyse.

Des images échographiques rénales bidimensionnelles de base seront obtenues. Tous les sujets de l'étude subiront une imagerie par ultrasons à contraste amélioré des reins à l'aide de la perfusion intraveineuse Definity, comme décrit en détail ci-dessous. Ils recevront ensuite une perfusion intraveineuse de solution saline normale pour la prévention de la NC. Veuillez consulter le "protocole d'hydratation" ci-dessous.

Immédiatement avant le transfert au laboratoire de cathétérisme cardiaque et après l'expansion volémique par injection i.v. une solution saline normale, l'imagerie CEU des reins à l'aide de Definity sera répétée.

Les sujets subiront une procédure d'angiographie coronarienne comme prévu par leurs cardiologues interventionnels. Immédiatement après cette procédure, l'imagerie CEU des reins à l'aide de Definity sera répétée. Les sujets seront surveillés pendant au moins 30 minutes après la fin de la perfusion de Definity. Des échantillons de sang pour le panel métabolique de base et des échantillons d'urine pour l'analyse d'urine seront prélevés et envoyés au laboratoire UVA. Les procédures d'étude de recherche pour cette visite se termineront à ce moment. Les procédures de laboratoire de cathétérisme cardiaque de routine seront suivies pour le moment.

Les informations sur le volume et le type d'ICM seront enregistrées. Les sujets seront déchargés comme prévu par l'équipe de cardiologie. Un à trois jours (24 à 72 heures) plus tard, les sujets reviendront pour une visite de suivi. Au cours de la visite de suivi, des questions seront posées pour évaluer les événements indésirables potentiels. Les signes vitaux seront obtenus (tension artérielle et fréquence cardiaque). Des échantillons de sang pour le panel métabolique de base et des échantillons d'urine pour l'analyse d'urine seront prélevés et envoyés au laboratoire UVA. D'autres échantillons de sang et d'urine seront prélevés pour mesurer les concentrations de biomarqueurs de lésions rénales NGAL, cystatine C, bêta 2 microglobuline, EGF, uromoduline, ostéopontine, albumine et créatinine. Ces échantillons seront envoyés au Centre O'Brien de l'Université de San Diego en Californie.

Le résultat de l'étude, AKI, sera défini comme une augmentation supérieure à 0,3 mg/dL ou 25 % de la concentration sérique de créatinine de base 48 heures après l'exposition à l'ICM.

Objectif spécifique 2 : Valider les données RBF obtenues par CEU en les comparant aux mesures obtenues par une sonde échographique Doppler placée à l'intérieur de l'artère rénale principale.

Procédures : Jusqu'à 25 sujets ayant des fonctions rénales normales et devant subir une coronarographie seront étudiés dans cette partie de l'étude proposée. Des échantillons de sang pour le panel métabolique de base et des échantillons d'urine pour l'analyse d'urine seront prélevés et envoyés au laboratoire UVA.

Immédiatement avant de subir une angiographie coronarienne, chaque sujet subira une étude CEU utilisant Definity pour mesurer le RBF de base. Un accès fémoral ou radial a déjà été obtenu pour réaliser l'angiographie coronarienne. Un cathéter guide est utilisé pour engager sélectivement l'artère rénale et 5 cc de produit de contraste seront injectés pour effectuer une angiographie rénale. Si l'artère rénale semble normale à l'angiographie et ne présente aucun signe de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale, un fil de flux Doppler (0,014") sera avancé dans l'artère rénale principale. Si le patient n'est pas déjà sous anticoagulation systémique pour l'angiographie coronarienne ou l'intervention coronarienne, alors de l'héparine est administrée (50 U/kg) pour empêcher la coagulation sur le fil Doppler. Le bon positionnement du fil Doppler sera confirmé en injectant 1-2 cc de produit de contraste. La vitesse du flux sanguin dans l'artère rénale principale sera mesurée directement à l'aide de ce fil Doppler. Une fois ces mesures terminées, les procédures d'angiographie coronarienne seront effectuées comme prévu. La mesure de la vitesse du sang dans l'artère rénale principale avec la sonde Doppler sera répétée avant le retrait du cathéter artériel. La CEU utilisant Definity pour la mesure du RBF sera répétée à ce stade. Les sujets seront surveillés pendant au moins 30 minutes après la fin de la perfusion de Definity et un échantillon d'urine sera obtenu et envoyé au laboratoire UVA pour analyse d'urine. Des échantillons de sang pour le panel métabolique de base seront prélevés et envoyés au laboratoire UVA. Les changements par rapport à la ligne de base de la vitesse du sang après exposition à l'ICM obtenus par sonde Doppler seront comparés aux valeurs obtenues par CEU. Plusieurs mesures (au moins trois) utilisant chaque méthode seront effectuées à chaque instant et la moyenne de ces mesures sera comparée.

Les sujets à ultrasons à contraste amélioré seront connectés à un oxymètre de pouls continu et à un moniteur cardiaque. Le flacon Definity sera placé à température ambiante avant d'être utilisé. Il sera activé après avoir secoué le flacon à l'aide de Vialmix pendant 45 secondes. Il sera utilisé immédiatement après l'activation. 1,3 ml de Definity sera mélangé dans 30 ml de solution saline sans conservateur. La perfusion de Definity dans une veine périphérique sera démarrée à 2 ml/min et titrée pour une qualité d'image optimale (ne pas dépasser 10 ml/min à tout moment). Après avoir atteint l'état d'équilibre (2 à 3 minutes), une échographie de contraste de base du rein droit sera réalisée avec un faible indice mécanique (IM) de 0,1. Une impulsion MI élevée (1,0) sera utilisée pour perturber les microbulles Definity dans le tissu rénal. Cela se traduirait par une période de temps très brève pendant laquelle le cortex rénal est exempt de microbulles et apparaît complètement anéchoïque (temps zéro). Au fur et à mesure que l'infusion continue de microbulles se poursuit, pendant la période de lavage, le tissu rénal est reconstitué avec des microbulles. La courbe temps-intensité après rupture des microbulles tissulaires sera ajustée à une fonction exponentielle croissante : intensité (y) = intensité de base (BI) + A [1-exp(-beta.t) à l'aide d'un logiciel spécialisé. La pente de cette courbe ou bêta est liée à la vitesse des microbulles (ou du sang) qui pénètrent dans le tissu et le plateau de la courbe ou A est lié au volume sanguin relatif dans le tissu. Puisque le flux sanguin est le mouvement d'un certain volume de sang à une certaine vitesse, le produit des deux (A.beta) représenterait le flux sanguin tissulaire. Après la perturbation des microbulles dans le tissu rénal avec une impulsion MI élevée, l'imagerie continue du rein avec un MI faible (0,1) se poursuivra pendant environ 15 à 30 secondes pour générer le graphique temps-intensité. L'impulsion MI élevée et la séquence de remplissage seront répétées deux fois de plus. Une moyenne des trois paramètres obtenus à chaque période sera utilisée pour l'analyse finale. L'infusion de Definity s'arrêtera à ce stade. Un échantillon d'urine sera prélevé pour analyse d'urine après 30 minutes d'arrêt de Definity afin d'évaluer les effets indésirables potentiels liés aux reins.

Protocole d'hydratation :

Une solution de chlorure de sodium à 0,9 % (solution saline normale) sera perfusée par voie intraveineuse à un débit de 3 mL/kg/h pendant une heure. Cela sera suivi d'une solution saline normale administrée à un débit de 1 ml/kg/h pendant le reste du temps avant et aussi pendant et au moins pendant une heure après l'angiographie coronarienne. Les patients présentant une insuffisance cardiaque et une fraction d'éjection documentée < 30 % recevront une perfusion de solution saline normale à un débit réduit de 1,5 ml/kg/h pendant la 1ère heure, suivi de 0,5 ml/kg/h ensuite pendant les mêmes périodes que pour les autres sujets. À tout moment, si un sujet éprouve un essoufflement, la saturation en oxygène sera mesurée et le protocole d'hydratation intraveineuse sera arrêté.