Monitorování průtoku krve ledvinami pomocí ultrazvuku se zvýšeným kontrastem během koronárního angiogramu

Co bude v tomto protokolu provedeno? Specifický pro cíl 1: Zkoumat korelaci mezi změnami v RBF po expozici jodované kontrastní látce, měřeno pomocí CEU, s výskytem akutního poškození ledvin (AKI) v populaci subjektů s rizikem CN.

Postupy: Subjekty s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace (eGFR), měřenou vzorcem Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), mezi 30 - 60 ml/min/1,73 m2, kteří jsou naplánováni na koronární angiogram, budou zařazeni do této studie. Tyto subjekty jsou považovány za osoby s vyšším rizikem CN. Je důležité objasnit, že před zařazením do této studie je u všech subjektů z klinických důvodů naplánována koronarografie. Koronarografie není součástí intervencí tohoto protokolu. O potřebě koronarografie a strategiích její prevence rozhodují poskytovatelé zdravotní péče subjektů, nikoli výzkumný tým.

Podrobnosti protokolu budou prodiskutovány se všemi intervenčními kardiology a bude získáno povolení diskutovat podrobnosti studie s potenciálními subjekty. Způsobilé subjekty budou identifikovány prohledáním elektronických zdravotních záznamů jedinců, kteří jsou uvedeni v harmonogramu srdeční katetrizační laboratoře pro kritéria zařazení a vyloučení. Subjekty, které se zdají být způsobilé pro účast ve studii na základě přezkoumání lékařské dokumentace, budou oslovena kritéria pro zařazení a vyloučení. S každým jednotlivcem budou prodiskutovány detaily studijních cílů, postupů a rizik a budou zodpovězeny dotazy. Subjekty budou poté požádány, aby podepsaly formulář informovaného souhlasu. Poté budou zapsáni do studia.

Protože absolvování rentgenového vyšetření nebo expozice jodovaným kontrastním látkám jsou v těhotenství kontraindikovány, předpokládáme, že všechny ženy v plodném věku mají před zařazením do studie test k vyloučení těhotenství. Pokud tento test nebude proveden, kontaktujeme kardiologa subjektu a zajistíme jej jako součást klinické péče a nikoli proceduru související s výzkumem.

V době zápisu budou shromážděny údaje o věku, rase, pohlaví, etnickém původu, anamnéze ischemické choroby srdeční, cukrovky a městnavého srdečního selhání. Subjekty s anamnézou srdečního selhání budou dotázány na přítomnost příznaků srdečního selhání, jako je dušnost v klidu nebo při činnosti, únava, bušení srdce a dušnost. Tyto informace budou použity k identifikaci třídy srdečního selhání podle New York Heart Association (NYHA), které je považováno za rizikový faktor pro CN. Bude také zaznamenán seznam léků užívaných subjekty. Budou zaznamenány vitální funkce.

Vzorky krve pro základní metabolický panel a vzorky moči pro analýzu moči budou odebrány a odeslány do laboratoře University of Virginia. Bude odebráno více vzorků krve a moči pro měření koncentrací biomarkerů poškození ledvin neutrofilní gelatináza-asociovaný lipokalin (NGAL), cystatin C, beta 2 mikroglobulin, epiteliální růstový faktor (EGF), uromodulin, osteopontin, albumin a kreatinin. Tyto vzorky budou zaslány do O'Brienova centra na univerzitě v San Diegu v Kalifornii k analýze.

Budou získány základní 2-rozměrné ultrazvukové snímky ledvin. Všechny subjekty studie podstoupí základní kontrastní ultrazvukové zobrazení ledvin pomocí intravenózní infuze Definity, jak je podrobně popsáno níže. Poté dostanou intravenózní infuzi normálního fyziologického roztoku pro prevenci CN. Viz "hydratační protokol" níže.

Bezprostředně před převozem do srdeční katetrizační laboratoře a po objemové expanzi i.v. normální fyziologický roztok, CEU zobrazení ledvin pomocí Definity se bude opakovat.

Subjekty podstoupí proceduru koronárního angiogramu podle plánu jejich intervenčních kardiologů. Bezprostředně po tomto postupu bude CEU zobrazení ledvin pomocí Definity zopakováno. Subjekty budou monitorovány po dobu minimálně 30 minut po dokončení infuze Definity. Vzorky krve pro základní metabolický panel a vzorky moči pro analýzu moči budou odebrány a odeslány do UVA laboratoře. Postupy výzkumné studie pro tuto návštěvu v tuto chvíli skončí. V tuto chvíli budou dodržovány rutinní laboratorní katetrizační laboratorní postupy.

Budou zaznamenány informace o objemu a typu ICM. Subjekty budou propuštěny podle plánu kardiologického týmu. O jeden až tři dny (24 - 72 hodin) později se subjekty vrátí na následnou návštěvu. Během následné návštěvy budou položeny otázky k posouzení potenciálních nežádoucích účinků. Budou získány vitální funkce (krevní tlak a srdeční frekvence). Vzorky krve pro základní metabolický panel a vzorky moči pro analýzu moči budou odebrány a odeslány do UVA laboratoře. Bude odebráno více vzorků krve a moči pro měření koncentrací biomarkerů poškození ledvin NGAL, cystatinu C, beta 2 mikroglobulinu, EGF, uromodulinu, osteopontinu, albuminu a kreatininu. Tyto vzorky budou zaslány do O'Brienova centra na University of San Diego v Kalifornii.

Výsledek studie, AKI, bude definován jako zvýšení základní koncentrace sérového kreatininu o více než 0,3 mg/dl nebo 25 % 48 hodin po expozici ICM.

Specifický cíl 2: Ověřit data RBF získaná CEU jejich porovnáním s měřeními získanými Dopplerovou ultrazvukovou sondou umístěnou uvnitř hlavní renální tepny.

Postupy: V této části navrhované studie bude studováno až 25 subjektů s normálními renálními funkcemi, u kterých je plánována koronarografie. Vzorky krve pro základní metabolický panel a vzorky moči pro analýzu moči budou odebrány a odeslány do UVA laboratoře.

Bezprostředně před podstoupením koronární angiografie podstoupí každý subjekt studii CEU s použitím Definity k měření výchozí hodnoty RBF. Pro provedení koronárního angiogramu již byl získán femorální nebo radiální přístup. K selektivnímu zapojení renální arterie se používá vodicí katetr a k provedení renální angiografie bude injikováno 5 cm3 kontrastní látky. Pokud se renální arterie jeví angiograficky normální a je bez známek jakéhokoli stupně aterosklerotické stenózy renální arterie, bude do hlavní renální arterie zaveden Dopplerův průtokový drát (0,014“). Pokud pacient již není systémově antikoagulován pro koronární angiogram nebo koronární intervenci, je podán heparin (50 U/kg), aby se zabránilo srážení na Dopplerově drátu. Správné umístění Dopplerova drátu bude potvrzeno injekcí 1-2 cm3 kontrastní látky. Rychlost průtoku krve v hlavní renální tepně bude měřena přímo pomocí tohoto Dopplerova drátu. Po dokončení těchto měření budou podle plánu provedeny koronarografické postupy. Před odstraněním arteriálního katétru bude zopakováno měření rychlosti krve v hlavní renální tepně dopplerovou sondou. V tomto bodě se bude opakovat CEU využívající Definity pro měření RBF. Subjekty budou monitorovány po dobu minimálně 30 minut po dokončení infuze Definity a bude odebrán vzorek moči a odeslán do UVA laboratoře na analýzu moči. Vzorky krve pro základní metabolický panel budou odebrány a odeslány do UVA laboratoře. Změny od výchozí hodnoty v rychlosti krve po expozici ICM získané Dopplerovou sondou budou porovnány s hodnotami získanými pomocí CEU. V každém časovém bodě bude provedeno více měření (alespoň tři) pomocí každé metody a bude porovnán průměr těchto měření.

Subjekty s ultrazvukem s vylepšeným kontrastem budou připojeny k kontinuálnímu pulznímu oxymetru a monitoru srdce. Lahvička Definity bude před použitím umístěna při pokojové teplotě. Aktivuje se po protřepávání lahvičky pomocí Vialmix po dobu 45 sekund. Bude použit ihned po aktivaci. 1,3 ml Definity se rozmíchá ve 30 ml fyziologického roztoku bez konzervačních látek. Infuze přípravku Definity do periferní žíly bude zahájena rychlostí 2 ml/min a bude titrována pro optimální kvalitu obrazu (v žádném okamžiku nesmí překročit 10 ml/min). Po dosažení ustáleného stavu (2-3 minuty) bude provedeno základní kontrastní ultrazvukové zobrazení pravé ledviny s nízkým mechanickým indexem (MI) 0,1. Impuls vysokého MI (1,0) bude použit k narušení mikrobublin Definity v ledvinové tkáni. To by vedlo k velmi krátkému časovému období, během kterého je kůra ledvin bez mikrobublin a jeví se zcela anechoicky (čas nula). Jak pokračuje nepřetržitá infuze mikrobublin, během fáze proplachování se ledvinová tkáň doplňuje mikrobublinami. Křivka čas-intenzita po rozrušení tkáňových mikrobublin bude přizpůsobena rostoucí exponenciální funkci: intenzita (y) = základní intenzita (BI) + A [1-exp(-beta.t) pomocí specializovaného softwaru. Sklon této křivky neboli beta souvisí s rychlostí mikrobublin (nebo krve), které vstupují do tkáně, a plató křivky nebo A souvisí s relativním objemem krve v tkáni. Protože průtok krve je pohyb určitého objemu krve určitou rychlostí, součin těchto dvou (A.beta) by představoval průtok krve tkání. Po narušení mikrobublin v tkáni ledvin s vysokým pulzem MI bude kontinuální zobrazování ledviny s nízkým MI (0,1) pokračovat po dobu asi 15–30 sekund, aby se vytvořil graf časové intenzity. Puls vysokého MI a sekvence doplňování se zopakují ještě dvakrát. Pro konečnou analýzu bude použit průměr ze tří parametrů získaných v každém časovém období. Infusion of Definity se v tomto okamžiku zastaví. Vzorek moči bude odebrán pro analýzu moči po 30 minutách od vysazení přípravku Definity, aby se vyhodnotily potenciální nežádoucí účinky související s ledvinami.

Hydratační protokol:

0,9% roztok chloridu sodného (normální fyziologický roztok) bude podáván intravenózní infuzí rychlostí 3 ml/kg/h po dobu jedné hodiny. Poté bude následovat normální fyziologický roztok podávaný rychlostí 1 ml/kg/h po zbytek doby před a také během a alespoň jednu hodinu po koronárním angiogramu. Pacienti se srdečním selháním a prokázanou ejekční frakcí < 30 % dostanou normální infuzi fyziologického roztoku sníženou rychlostí 1,5 ml/kg/h po dobu 1. hodiny a poté 0,5 ml/kg/h po stejnou dobu jako u jiných předměty. Kdykoli, pokud subjekt pociťuje dušnost, bude změřena saturace kyslíkem a protokol intravenózní hydratace bude zastaven.