Övervakning av njurblodflödet med kontrastförstärkt ultraljud under koronar angiogram

Vad kommer att göras i detta protokoll? Specifikt för mål 1: Att undersöka sambandet mellan förändringar i RBF efter exponering för jodhaltigt kontrastmedel, mätt med CEU, på förekomsten av akut njurskada (AKI) i en population av patienter med risk för CN.

Procedurer: Försökspersoner med en uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR), mätt med formeln Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), mellan 30 - 60 ml/min/1,73 m2 som är schemalagda för ett koronar angiogram kommer att inkluderas i denna studie. Dessa personer anses löpa högre risk för CN. Det är viktigt att klargöra att alla försökspersoner är schemalagda för en kranskärlsangiografi av kliniska skäl innan de registreras i denna studie. Koronar angiografi är inte en del av interventioner i detta protokoll. Beslutet om behovet av kranskärlsangiografi och strategierna för att förebygga detta fattas av försökspersonernas vårdgivare och inte forskargruppen.

Detaljerna i protokollet kommer att diskuteras med alla interventionella kardiologer och tillstånd kommer att erhållas för att diskutera studiedetaljer med potentiella försökspersoner. Kvalificerade försökspersoner kommer att identifieras genom att söka i den elektroniska journalen för personer som är listade i laboratorieschemat för hjärtkateterisering för inklusions- och exkluderingskriterier. Försökspersoner som verkar kvalificera sig för studiedeltagande baserat på journalgranskning kommer inklusions- och uteslutningskriterierna att kontaktas. Detaljerna för studiemålen, procedurerna och riskerna kommer att diskuteras med varje individ och frågor kommer att besvaras. Försökspersonerna kommer sedan att uppmanas att underteckna formuläret för informerat samtycke. De kommer sedan att skrivas in i studien.

Eftersom att genomgå en röntgenundersökning eller exponering för jodhaltiga kontrastmedel är kontraindicerat under graviditet, antar vi att alla kvinnor i fertil ålder genomgår ett test för att utesluta graviditet innan de anmäler sig till studien. Om detta test inte görs kommer vi att kontakta patientens kardiolog och ordna det som en del av den kliniska vården och inte en forskningsrelaterad procedur.

Vid tidpunkten för registreringen kommer data om försökspersoners ålder, ras, kön, etnicitet, historia av kranskärlssjukdom, diabetes och kronisk hjärtsvikt att samlas in. Försökspersoner med en historia av hjärtsvikt kommer att tillfrågas om förekomsten av symtom på hjärtsvikt såsom andnöd i vila eller med aktiviteter, trötthet, hjärtklappning och dyspné. Denna information kommer att användas för att identifiera New York Heart Association (NYHA) klass av hjärtsvikt som anses vara en riskfaktor för CN. Lista över läkemedel som används av försökspersoner kommer också att registreras. Vitala tecken kommer att registreras.

Blodprover för grundläggande metabolisk panel och urinprover för urinanalys kommer att samlas in och skickas till University of Virginia lab. Fler blod- och urinprover kommer att samlas in för mätning av koncentrationerna av biomarkörer för njurskada neutrofil gelatinas-associerad lipocalin (NGAL), cystatin C, beta 2 mikroglobulin, epitelial tillväxtfaktor (EGF), uromodulin, osteopontin, albumin och kreatinin. Dessa prover kommer att skickas till O'Brien Center vid University of San Diego, Kalifornien för analys.

Baslinje 2-dimensionella njur-ultraljudsbilder kommer att erhållas. Alla studiepersoner kommer att genomgå baslinjekontrastförstärkt ultraljudsavbildning av njurarna med hjälp av Definity intravenös infusion som beskrivs i detaljer nedan. De kommer sedan att få intravenös infusion av normal koksaltlösning för att förhindra CN. Se "hydreringsprotokoll" nedan.

Omedelbart före överföring till hjärtkateteriseringslabb och efter volymexpansion med i.v. normal koksaltlösning, kommer CEU-avbildning av njurarna med hjälp av Definity att upprepas.

Försökspersoner kommer att genomgå koronar angiogram som planerat av deras interventionella kardiologer. Omedelbart efter denna procedur kommer CEU-avbildning av njurarna med hjälp av Definity att upprepas. Försökspersoner kommer att övervakas i minst 30 minuter efter avslutad Definity-infusion. Blodprover för grundläggande metabolisk panel och urinprover för urinanalys kommer att samlas in och skickas till UVA-labbet. Forskningsstudieprocedurerna för detta besök kommer att avslutas vid denna tidpunkt. Rutinmässiga rutiner för hjärtkateteriseringslabb kommer att följas vid denna tidpunkt.

Information om volym och typ av ICM kommer att registreras. Försökspersonerna kommer att skrivas ut enligt schemat av kardiologteamet. En till tre dagar (24 - 72 timmar) senare kommer försökspersonerna tillbaka för ett uppföljningsbesök. Under uppföljningsbesöket kommer frågor att ställas för att bedöma potentiella biverkningar. Vitala tecken kommer att erhållas (blodtryck och hjärtfrekvens). Blodprover för grundläggande metabolisk panel och urinprover för urinanalys kommer att samlas in och skickas till UVA-labbet. Fler blod- och urinprover kommer att samlas in för mätning av koncentrationerna av biomarkörer för njurskada NGAL, cystatin C, beta 2 mikroglobulin, EGF, uromodulin, osteopontin, albumin och kreatinin. Dessa prover kommer att skickas till O'Brien Center vid University of San Diego i Kalifornien.

Resultatet av studien, AKI, kommer att definieras som en ökning med mer än 0,3 mg/dL eller 25 % i baslinjens serumkreatininkoncentration 48 timmar efter exponering för ICM.

Specifikt mål 2: Att validera RBF-data som erhållits av CEU genom att jämföra dem med mätningar som erhållits med en Doppler-ultraljudssond placerad inuti den huvudsakliga njurartären.

Tillvägagångssätt: Upp till 25 patienter med normal njurfunktion som är schemalagd för en kranskärlsangiografi kommer att studeras i denna del av den föreslagna studien. Blodprover för grundläggande metabolisk panel och urinprover för urinanalys kommer att samlas in och skickas till UVA-labbet.

Omedelbart innan de genomgår kranskärlsangiografi kommer varje individ att genomgå CEU-studie med Definity för att mäta baslinje RBF. Femoral eller radiell åtkomst har redan erhållits för att utföra koronarangiogrammet. En guidekateter används för att selektivt koppla in njurartären och 5 cc kontrast kommer att injiceras för att utföra renal angiografi. Om njurartären ser angiografiskt normal ut och är utan tecken på någon grad av aterosklerotisk njurartärstenos, kommer en Dopplerflödestråd (0,014") att föras in i huvudnjurartären. Om patienten inte redan är systemiskt antikoagulerad för koronarangiogrammet eller kranskärlsinterventionen, administreras heparin (50 U/kg) för att förhindra koagulering på Doppler-tråden. Korrekt placering av Doppler-tråden kommer att bekräftas genom att injicera 1-2 cc kontrast. Hastigheten för blodflödet i huvudnjurartären kommer att mätas direkt med denna Doppler-tråd. Efter slutförandet av dessa mätningar kommer koronar angiografi att utföras enligt schemat. Mätning av blodhastigheten i huvudnjurartären med dopplersonden kommer att upprepas innan artärkatetern tas bort. CEU som använder Definity för mätning av RBF kommer att upprepas vid denna tidpunkt. Försökspersonerna kommer att övervakas i minst 30 minuter efter avslutad Definity-infusion och ett urinprov kommer att tas och skickas till UVA-labbet för urinanalys. Blodprover för grundläggande metabolisk panel kommer att samlas in och skickas till UVA-labbet. Förändringarna från baslinjen i blodets hastighet efter exponering för ICM som erhållits med Doppler-sond kommer att jämföras med värdena som erhålls av CEU. Flera mätningar (minst tre) med varje metod kommer att utföras vid varje tidpunkt och medelvärdet av dessa mätningar kommer att jämföras.

Kontrastförstärkta ultraljudsobjekt kommer att anslutas till en kontinuerlig pulsoximeter och hjärtmonitor. Definity-flaskan kommer att placeras i rumstemperatur innan den används. Den aktiveras efter att flaskan skakas med Vialmix i 45 sekunder. Den kommer att användas omedelbart efter aktivering. 1,3 ml Definity kommer att blandas i 30 ml saltlösning utan konserveringsmedel. Infusion av Definity i en perifer ven kommer att startas med 2 ml/min och titreras för optimal bildkvalitet (inte överstiga 10 ml/min när som helst). Efter att ha uppnått steady state (2-3 minuter) kommer baslinjekontrast ultraljudsavbildning av höger njure att utföras med lågt mekaniskt index (MI) på 0,1. Hög MI (1,0)-impuls kommer att användas för att störa Definity-mikrobubblor i njurvävnaden. Detta skulle resultera i en mycket kort tidsperiod under vilken njurbarken är fri från mikrobubblor och verkar helt utan eko (tid noll). När kontinuerlig infusion av mikrobubblor fortsätter, fylls njurvävnaden på med mikrobubblor under intvättningsperioden. Tidsintensitetskurvan efter avbrott av vävnadsmikrobubblor kommer att anpassas till en stigande exponentiell funktion: intensitet (y) = grundläggande intensitet (BI) + A [1-exp(-beta.t) med hjälp av specialiserad programvara. Lutningen för denna kurva eller beta är relaterad till hastigheten för mikrobubblor (eller blod) som kommer in i vävnaden och platån av kurvan eller A är relaterad till den relativa blodvolymen i vävnaden. Eftersom blodflöde är rörelsen av en viss volym blod med en viss hastighet, skulle produkten av de två (A.beta) representera vävnadsblodflöde. Efter avbrott av mikrobubblor i njurvävnaden med en hög MI-puls kommer kontinuerlig avbildning av njuren med låg MI (0,1) att fortsätta i cirka 15-30 sekunder för att generera tidsintensitetsdiagrammet. Den höga MI-pulsen och påfyllningssekvensen kommer att upprepas två gånger till. Ett medelvärde av de tre parametrarna som erhålls vid varje tidsperiod kommer att användas för den slutliga analysen. Infusion of Definity kommer att sluta vid denna tidpunkt. Ett urinprov kommer att samlas in för urinanalys efter 30 minuter efter avslutad Definity för att bedöma potentiella njurrelaterade biverkningar.

Hydration Protocol:

0,9 % natriumkloridlösning (normal koksaltlösning) infunderas intravenöst med en hastighet av 3 ml/kg/timme under en timme. Detta kommer att följas av normal koksaltlösning som ges med en hastighet av 1 ml/kg/timme under resten av tiden före och även under och minst en timme efter kranskärlsangiogram. Patienter med hjärtsvikt och dokumenterad ejektionsfraktion på < 30 % kommer att få normal saltlösningsinfusion med en reducerad hastighet på 1,5 ml/kg/timme under den första timmen följt av 0,5 ml/kg/timme efter det under samma tidsperioder som för andra ämnen. När som helst, om en patient upplever andnöd, kommer syremättnaden att mätas och det intravenösa hydreringsprotokollet stoppas.