Monitoreo del flujo sanguíneo renal con ultrasonido mejorado con contraste durante el angiograma coronario

¿Qué se hará en este protocolo? Específico del objetivo 1: investigar la correlación entre los cambios en el RBF después de la exposición al agente de contraste yodado, medido por CEU, en la aparición de lesión renal aguda (AKI) en una población de sujetos con riesgo de CN.

Procedimientos: Sujetos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), medida por la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), entre 30 - 60 ml/min/1,73 m2 que están programados para un angiograma coronario se inscribirán en este estudio. Se considera que estos sujetos tienen un mayor riesgo de CN. Es importante aclarar que todos los sujetos están programados para una angiografía coronaria por razones clínicas antes de la inscripción en este estudio. La angiografía coronaria no forma parte de las intervenciones de este protocolo. La decisión sobre la necesidad de angiografía coronaria y las estrategias para su prevención son tomadas por los proveedores de salud de los sujetos y no por el equipo de investigación.

Los detalles del protocolo se discutirán con todos los cardiólogos intervencionistas y se obtendrá permiso para discutir los detalles del estudio con posibles sujetos. Los sujetos elegibles se identificarán mediante la búsqueda de criterios de inclusión y exclusión en la historia clínica electrónica de las personas que figuran en el cronograma del laboratorio de cateterismo cardíaco. Se abordarán los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos que parecen calificar para la participación en el estudio según la revisión del historial médico. Los detalles de los objetivos del estudio, los procedimientos y los riesgos se discutirán con cada individuo y se responderán las preguntas. A continuación, se pedirá a los sujetos que firmen el formulario de consentimiento informado. Luego serán inscritos en el estudio.

Dado que someterse a un examen de rayos X o la exposición a medios de contraste yodados están contraindicados durante el embarazo, asumimos que todas las mujeres en edad fértil se someten a una prueba para descartar el embarazo antes de inscribirse en el estudio. Si no se realiza esta prueba, nos comunicaremos con el cardiólogo del sujeto y lo coordinaremos como parte de la atención clínica y no como un procedimiento relacionado con la investigación.

En el momento de la inscripción, se recopilarán datos sobre la edad, la raza, el sexo, el origen étnico, el historial de enfermedad de las arterias coronarias, la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva de los sujetos. A los sujetos con antecedentes de insuficiencia cardíaca se les preguntará sobre la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca, como dificultad para respirar en reposo o con actividades, fatiga, palpitaciones y disnea. Esta información se utilizará para identificar la clase de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA), que se considera un factor de riesgo para la CN. También se registrará la lista de medicamentos utilizados por los sujetos. Se registrarán los signos vitales.

Las muestras de sangre para el panel metabólico básico y las muestras de orina para el análisis de orina se recolectarán y enviarán al laboratorio de la Universidad de Virginia. Se recolectarán más muestras de sangre y orina para medir las concentraciones de biomarcadores de lesión renal lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), cistatina C, microglobulina beta 2, factor de crecimiento epitelial (EGF), uromodulina, osteopontina, albúmina y creatinina. Estas muestras se enviarán al Centro O'Brien de la Universidad de San Diego, California, para su análisis.

Se obtendrán imágenes basales de ecografía renal bidimensional. Todos los sujetos del estudio se someterán a imágenes de ultrasonido realzadas con contraste de referencia de los riñones utilizando la infusión intravenosa de Definity como se describe en los detalles a continuación. Luego recibirán una infusión intravenosa de solución salina normal para la prevención de la CN. Consulte el "protocolo de hidratación" a continuación.

Inmediatamente antes de la transferencia al laboratorio de cateterismo cardíaco y después de la expansión de volumen con i.v. solución salina normal, se repetirán las imágenes CEU de los riñones usando Definity.

Los sujetos se someterán a un procedimiento de angiografía coronaria según lo planeado por sus cardiólogos intervencionistas. Inmediatamente después de este procedimiento, se repetirán las imágenes CEU de los riñones con Definity. Los sujetos serán monitoreados durante un mínimo de 30 minutos después de completar la infusión de Definity. Las muestras de sangre para el panel metabólico básico y las muestras de orina para el análisis de orina se recolectarán y enviarán al laboratorio de la UVA. Los procedimientos del estudio de investigación para esta visita finalizarán en este momento. En este momento, se seguirán los procedimientos de laboratorio de cateterismo cardíaco de rutina.

Se registrará información sobre el volumen y el tipo de ICM. Los sujetos serán dados de alta según lo programado por el equipo de cardiología. De uno a tres días (24 a 72 horas) más tarde, los sujetos regresarán para una visita de seguimiento. Durante la visita de seguimiento, se harán preguntas para evaluar posibles eventos adversos. Se obtendrán los signos vitales (presión arterial y frecuencia cardíaca). Las muestras de sangre para el panel metabólico básico y las muestras de orina para el análisis de orina se recolectarán y enviarán al laboratorio de la UVA. Se recogerán más muestras de sangre y orina para la medición de las concentraciones de biomarcadores de daño renal NGAL, cistatina C, beta 2 microglobulina, EGF, uromodulina, osteopontina, albúmina y creatinina. Estas muestras se enviarán al Centro O'Brien de la Universidad de San Diego en California.

El resultado del estudio, AKI, se definirá como un aumento superior a 0,3 mg/dL o 25 % en la concentración de creatinina sérica inicial 48 horas después de la exposición a ICM.

Objetivo Específico 2: Validar los datos de RBF obtenidos por CEU comparándolos con las medidas obtenidas por una sonda de ultrasonido Doppler colocada dentro de la arteria renal principal.

Procedimientos: En esta parte del estudio propuesto se estudiarán hasta 25 sujetos con funciones renales normales que están programados para una angiografía coronaria. Las muestras de sangre para el panel metabólico básico y las muestras de orina para el análisis de orina se recolectarán y enviarán al laboratorio de la UVA.

Inmediatamente antes de someterse a una angiografía coronaria, cada sujeto se someterá a un estudio de CEU utilizando Definity para medir el RBF inicial. Ya se obtuvo acceso femoral o radial para realizar el angiograma coronario. Se utiliza un catéter guía para enganchar selectivamente la arteria renal y se inyectarán 5 cc de contraste para realizar la angiografía renal. Si la arteria renal parece angiográficamente normal y no hay evidencia de ningún grado de estenosis aterosclerótica de la arteria renal, entonces se avanzará un cable de flujo Doppler (0,014") hacia la arteria renal principal. Si el paciente no está anticoagulado sistémicamente para el angiograma coronario o la intervención coronaria, se administra heparina (50 U/kg) para evitar la coagulación en el cable Doppler. El posicionamiento correcto del cable Doppler se confirmará inyectando 1-2 cc de contraste. La velocidad del flujo sanguíneo dentro de la arteria renal principal se medirá directamente usando este cable Doppler. Después de completar estas mediciones, los procedimientos de angiografía coronaria se realizarán según lo programado. La medición de la velocidad de la sangre en la arteria renal principal con la sonda Doppler se repetirá antes de retirar el catéter arterial. CEU utilizando Definity para la medición de RBF se repetirá en este punto. Los sujetos serán monitoreados durante un mínimo de 30 minutos después de completar la infusión de Definity y se obtendrá una muestra de orina y se enviará al laboratorio de UVA para análisis de orina. Se recolectarán muestras de sangre para el panel metabólico básico y se enviarán al laboratorio de la UVA. Los cambios desde el inicio en la velocidad de la sangre después de la exposición a ICM obtenidos por sonda Doppler se compararán con los valores obtenidos por CEU. Se realizarán múltiples mediciones (al menos tres) utilizando cada método en cada momento y se comparará la media de estas mediciones.

Ultrasonido de contraste mejorado Los sujetos se conectarán a un oxímetro de pulso continuo y un monitor cardíaco. El vial de Definity se colocará a temperatura ambiente antes de usarse. Se activará tras agitar el vial con Vialmix durante 45 segundos. Se utilizará inmediatamente después de la activación. Se mezclarán 1,3 ml de Definity en 30 ml de solución salina sin conservantes. La infusión de Definity en una vena periférica se iniciará a 2 ml/min y se titulará para lograr una calidad de imagen óptima (sin exceder los 10 ml/min en ningún momento). Después de alcanzar el estado estacionario (2 -3 minutos), se realizarán imágenes de ultrasonido de contraste de referencia del riñón derecho con un índice mecánico bajo (IM) de 0,1. Se usará un impulso de MI alto (1.0) para interrumpir las microburbujas de Definity dentro del tejido renal. Esto daría como resultado un período de tiempo muy breve durante el cual la corteza renal está libre de microburbujas y parece completamente anecoica (tiempo cero). A medida que continúa la infusión continua de microburbujas, durante el período de lavado, el tejido renal se repone con microburbujas. La curva de intensidad de tiempo después de la interrupción de las microburbujas tisulares se ajustará a una función exponencial ascendente: intensidad (y) = intensidad básica (BI) + A [1-exp(-beta.t) usando un software especializado. La pendiente de esta curva o beta está relacionada con la velocidad de las microburbujas (o sangre) que entran en el tejido y la meseta de la curva o A está relacionada con el volumen relativo de sangre dentro del tejido. Dado que el flujo sanguíneo es el movimiento de un cierto volumen de sangre a una cierta velocidad, el producto de los dos (A.beta) representaría el flujo sanguíneo tisular. Después de la interrupción de las microburbujas dentro del tejido renal con un pulso de MI alto, la imagen continua del riñón con MI bajo (0,1) continuará durante aproximadamente 15 a 30 segundos para generar el gráfico de tiempo-intensidad. El pulso de MI alto y la secuencia de reposición se repetirán dos veces más. Para el análisis final se utilizará un promedio de los tres parámetros obtenidos en cada período de tiempo. Infusion of Definity se detendrá en este punto. Se recolectará una muestra de orina para análisis de orina después de 30 minutos de detener Definity para evaluar posibles eventos adversos relacionados con los riñones.

Protocolo de hidratación:

Se infundirá una solución de cloruro de sodio al 0,9 % (solución salina normal) por vía intravenosa a una velocidad de 3 ml/kg/h durante una hora. A esto le seguirá solución salina normal administrada a razón de 1 ml/kg/h durante el resto del tiempo antes y también durante y al menos durante una hora después de la angiografía coronaria. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección documentada de < 30 % recibirán una infusión de solución salina normal a una velocidad reducida de 1,5 ml/kg/h durante la primera hora, seguido de 0,5 ml/kg/h después durante los mismos períodos de tiempo que para otros asignaturas. En cualquier momento, si un sujeto experimenta dificultad para respirar, se medirá la saturación de oxígeno y se detendrá el protocolo de hidratación intravenosa.