Мониторинг почечного кровотока с помощью ультразвука с контрастным усилением во время коронарографии

Что будет сделано в этом протоколе? Конкретно для цели 1: исследовать корреляцию между изменениями RBF после воздействия йодсодержащего контрастного вещества, измеренного с помощью CEU, при возникновении острого повреждения почек (ОПП) в популяции субъектов с риском развития ХН.

Процедуры: Субъекты с предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ), измеренной по формуле «Модификация диеты при заболеваниях почек» (MDRD), между 30–60 мл/мин/1,73. m2, которым запланирована коронарная ангиограмма, будут включены в это исследование. Считается, что эти субъекты подвержены более высокому риску CN. Важно уточнить, что всем субъектам запланирована коронарная ангиография по клиническим показаниям перед включением в это исследование. Коронарная ангиография не является частью вмешательств по этому протоколу. Решение о необходимости коронарной ангиографии и стратегиях ее профилактики принимается медицинскими работниками субъектов, а не исследовательской группой.

Детали протокола будут обсуждаться со всеми интервенционными кардиологами, и будет получено разрешение на обсуждение деталей исследования с потенциальными субъектами. Подходящие субъекты будут определены путем поиска в электронных медицинских картах лиц, перечисленных в расписании лаборатории катетеризации сердца, по критериям включения и исключения. Субъекты, которые, как представляется, имеют право на участие в исследовании на основании медицинской документации, рассматривают критерии включения и исключения. Детали целей, процедур и рисков исследования будут обсуждаться с каждым человеком, и будут даны ответы на вопросы. Затем субъектов попросят подписать форму информированного согласия. Затем они будут включены в исследование.

Поскольку рентгенологическое исследование или воздействие йодсодержащих контрастных веществ противопоказаны при беременности, мы предполагаем, что все женщины детородного возраста проходят обследование для исключения беременности перед включением в исследование. Если этот тест не будет проведен, мы свяжемся с кардиологом субъекта и организуем его как часть клинической помощи, а не процедуру, связанную с исследованием.

Во время регистрации будут собраны данные о возрасте, расе, поле, этнической принадлежности субъектов, истории болезни коронарной артерии, диабета и застойной сердечной недостаточности. Субъектов с сердечной недостаточностью в анамнезе спросят о наличии симптомов сердечной недостаточности, таких как одышка в покое или при физической активности, утомляемость, сердцебиение и одышка. Эта информация будет использоваться для определения класса сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), который считается фактором риска ХН. Список лекарств, используемых субъектами, также будет записан. Жизненно важные признаки будут зарегистрированы.

Образцы крови для базовой метаболической панели и образцы мочи для анализа мочи будут собраны и отправлены в лабораторию Университета Вирджинии. Будут собраны дополнительные образцы крови и мочи для измерения концентраций биомаркеров повреждения почек, нейтрофильного желатиназного липокалина (NGAL), цистатина С, бета-2-микроглобулина, эпителиального фактора роста (EGF), уромодулина, остеопонтина, альбумина и креатинина. Эти образцы будут отправлены в Центр О'Брайена в Университете Сан-Диего, Калифорния, для анализа.

Будут получены базовые 2-мерные ультразвуковые изображения почек. Всем субъектам исследования будет проведено базовое ультразвуковое исследование почек с контрастным усилением с использованием внутривенной инфузии Definity, как подробно описано ниже. Затем они получат внутривенное вливание физиологического раствора для профилактики ХН. См. «Протокол гидратации» ниже.

Непосредственно перед переводом в лабораторию катетеризации сердца и после увеличения объема с помощью в.в. физиологическом растворе, будет повторена визуализация CEU почек с помощью Definity.

Субъектам будет проведена процедура коронарной ангиографии в соответствии с планом интервенционных кардиологов. Сразу же после этой процедуры будет повторена визуализация CEU почек с помощью Definity. Субъекты будут находиться под наблюдением в течение как минимум 30 минут после завершения инфузии Definity. Образцы крови для базовой метаболической панели и образцы мочи для анализа мочи будут собраны и отправлены в лабораторию UVA. Процедуры исследования для этого визита заканчиваются в это время. В это время будут проводиться обычные лабораторные процедуры катетеризации сердца.

Будет записана информация об объеме и типе ICM. Субъекты будут выписаны в соответствии с графиком кардиологической бригады. Через один-три дня (от 24 до 72 часов) субъекты вернутся для последующего визита. Во время последующего визита будут заданы вопросы для оценки потенциальных нежелательных явлений. Будут получены основные показатели жизнедеятельности (артериальное давление и частота сердечных сокращений). Образцы крови для базовой метаболической панели и образцы мочи для анализа мочи будут собраны и отправлены в лабораторию UVA. Будет собрано больше образцов крови и мочи для измерения концентраций биомаркеров повреждения почек NGAL, цистатина С, бета-2-микроглобулина, EGF, уромодулина, остеопонтина, альбумина и креатинина. Эти образцы будут отправлены в Центр О'Брайена в Университете Сан-Диего в Калифорнии.

Результат исследования, ОПП, будет определяться как повышение исходной концентрации креатинина в сыворотке более чем на 0,3 мг/дл или 25% через 48 часов после воздействия ICM.

Конкретная цель 2: Подтвердить данные RBF, полученные с помощью CEU, путем сравнения их с измерениями, полученными с помощью допплеровского ультразвукового датчика, помещенного внутрь основной почечной артерии.

Процедуры: В этой части предлагаемого исследования будет изучено до 25 пациентов с нормальной функцией почек, которым запланирована коронарная ангиография. Образцы крови для базовой метаболической панели и образцы мочи для анализа мочи будут собраны и отправлены в лабораторию UVA.

Непосредственно перед коронарной ангиографией каждый субъект будет проходить исследование CEU с использованием Definity для измерения исходного RBF. Для выполнения коронарографии уже получен бедренный или лучевой доступ. Проводниковый катетер используется для избирательного вовлечения почечной артерии, и для выполнения почечной ангиографии вводят 5 см3 контраста. Если почечная артерия выглядит ангиографически нормальной и нет признаков какой-либо степени атеросклеротического стеноза почечной артерии, то в основную почечную артерию вводят доплеровскую проволоку (0,014 дюйма). Если пациент еще не получает системную антикоагулянтную терапию перед коронарной ангиографией или коронарным вмешательством, то вводят гепарин (50 ЕД/кг) для предотвращения образования тромбов на доплеровской дуге. Правильное положение допплеровской проволоки подтверждается введением 1-2 мл контрастного вещества. Скорость кровотока в основной почечной артерии будет измеряться непосредственно с помощью этой допплеровской проволоки. После завершения этих измерений процедуры коронарной ангиографии будут выполняться в соответствии с графиком. Измерение скорости кровотока в главной почечной артерии с помощью допплеровского зонда повторяют до удаления артериального катетера. CEU, использующий Definity для измерения RBF, будет повторен в этот момент. Субъекты будут находиться под наблюдением в течение как минимум 30 минут после завершения инфузии Definity, после чего будет получен образец мочи, который будет отправлен в лабораторию UVA для анализа мочи. Образцы крови для базовой метаболической панели будут собраны и отправлены в лабораторию UVA. Изменения скорости кровотока по сравнению с исходным уровнем после воздействия ICM, полученные с помощью допплеровского зонда, будут сравниваться со значениями, полученными с помощью CEU. Несколько измерений (не менее трех) с использованием каждого метода будут выполняться в каждый момент времени, и будет сравниваться среднее значение этих измерений.

Субъекты ультразвукового исследования с контрастным усилением будут подключены к непрерывному пульсоксиметру и кардиомонитору. Флакон Definity должен быть помещен при комнатной температуре перед использованием. Он будет активирован после встряхивания флакона с Vialmix в течение 45 секунд. Он будет использован сразу после активации. 1,3 мл Definity смешивают с 30 мл физиологического раствора без консервантов. Инфузию Definity в периферическую вену начинают со скорости 2 мл/мин и титруют до достижения оптимального качества изображения (не превышая 10 мл/мин в любое время). После достижения устойчивого состояния (2-3 минуты) выполняется фоновое контрастное ультразвуковое исследование правой почки с низким механическим индексом (МИ) 0,1. Импульс с высоким индексом MI (1,0) будет использоваться для разрушения микропузырьков Definity в почечной ткани. Это привело бы к очень короткому периоду времени, в течение которого корковое вещество почек было бы свободным от микропузырьков и выглядело бы полностью анэхогенным (нулевое время). По мере того, как продолжается непрерывная инфузия микропузырьков, в период промывания почечная ткань пополняется микропузырьками. Кривая время-интенсивность после разрушения тканевых микропузырьков будет соответствовать возрастающей экспоненциальной функции: интенсивность (y) = основная интенсивность (BI) + A[1-exp(-beta.t) с использованием специализированного программного обеспечения. Наклон этой кривой или бета связан со скоростью микропузырьков (или крови), которые проникают в ткань, а плато кривой или А связано с относительным объемом крови в ткани. Поскольку кровоток представляет собой движение определенного объема крови с определенной скоростью, произведение этих двух величин (A.beta) будет представлять собой кровоток в тканях. После разрушения микропузырьков в ткани почки с высоким импульсом ИМ непрерывная визуализация почки с низким ИМ (0,1) будет продолжаться в течение примерно 15–30 секунд для построения графика «время-интенсивность». Импульс высокого ИМ и последовательность пополнения будут повторяться еще два раза. Для окончательного анализа будет использоваться среднее значение трех параметров, полученных в каждый период времени. На этом этапе Infusion of Definity остановится. Образец мочи будет собран для анализа через 30 минут после прекращения приема Definity для оценки возможных нежелательных явлений, связанных с почками.

Протокол гидратации:

0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор) вводят внутривенно со скоростью 3 мл/кг/час в течение одного часа. За этим последует введение физиологического раствора со скоростью 1 мл/кг/час в течение оставшегося времени до, а также во время и по крайней мере в течение одного часа после коронарографии. Пациенты с сердечной недостаточностью и документально подтвержденной фракцией выброса < 30% будут получать инфузию физиологического раствора со сниженной скоростью 1,5 мл/кг/ч в течение 1-го часа, а затем 0,5 мл/кг/ч после этого в течение тех же периодов времени, что и при других заболеваниях. предметы. В любой момент, если субъект испытывает одышку, будет измерено насыщение кислородом, и протокол внутривенной гидратации будет остановлен.