Monitorowanie przepływu krwi przez nerki za pomocą ultradźwięków ze wzmocnionym kontrastem podczas koronarografii

Co zostanie zrobione w tym protokole? Specyficzne dla Celu 1: Zbadanie korelacji między zmianami RBF po ekspozycji na jodowy środek kontrastowy, mierzonym za pomocą CEU, a występowaniem ostrego uszkodzenia nerek (AKI) w populacji osób zagrożonych CN.

Procedury: Pacjenci z szacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR), mierzonym wzorem modyfikacji diety w chorobach nerek (MDRD), między 30 a 60 ml/min/1,73 m2, u których zaplanowano koronarografię, zostaną włączeni do tego badania. Uważa się, że osoby te są bardziej narażone na CN. Ważne jest, aby wyjaśnić, że wszyscy pacjenci są zaplanowani na koronarografię z powodów klinicznych przed włączeniem do tego badania. Koronarografia nie jest częścią interwencji tego protokołu. Decyzję o konieczności wykonania koronarografii oraz o strategiach jej zapobiegania podejmują świadczeniodawcy, a nie zespół badawczy.

Szczegóły protokołu zostaną omówione ze wszystkimi kardiologami interwencyjnymi i uzyskana zostanie zgoda na omówienie szczegółów badania z potencjalnymi uczestnikami. Kwalifikujący się uczestnicy zostaną zidentyfikowani poprzez przeszukanie elektronicznej dokumentacji medycznej osób, które są wymienione w harmonogramie laboratorium cewnikowania serca pod kątem kryteriów włączenia i wyłączenia. Osoby, które wydają się kwalifikować do udziału w badaniu na podstawie przeglądu dokumentacji medycznej, zostaną poproszone o sprawdzenie kryteriów włączenia i wyłączenia. Szczegóły dotyczące celów badania, procedur i zagrożeń zostaną omówione z każdą osobą i udzielone zostaną odpowiedzi na pytania. Osoby badane zostaną następnie poproszone o podpisanie formularza świadomej zgody. Następnie zostaną one włączone do badania.

Ponieważ prześwietlenie rentgenowskie lub narażenie na jodowe środki kontrastowe są przeciwwskazane w ciąży, zakładamy, że wszystkie kobiety w wieku rozrodczym mają test wykluczający ciążę przed włączeniem do badania. Jeśli to badanie nie zostanie wykonane, skontaktujemy się z kardiologiem pacjenta i zorganizujemy je w ramach opieki klinicznej, a nie procedury związanej z badaniami.

Podczas rejestracji zostaną zebrane dane dotyczące wieku, rasy, płci, pochodzenia etnicznego, historii choroby wieńcowej, cukrzycy i zastoinowej niewydolności serca. Osoby z wywiadem niewydolności serca będą pytane o występowanie objawów niewydolności serca, takich jak duszność spoczynkowa lub podczas czynności, zmęczenie, kołatanie serca i duszność. Informacje te zostaną wykorzystane do zidentyfikowania klasy niewydolności serca według New York Heart Association (NYHA), która jest uważana za czynnik ryzyka CN. Rejestrowana będzie również lista leków stosowanych przez badanych. Parametry życiowe będą rejestrowane.

Próbki krwi do podstawowego panelu metabolicznego i próbki moczu do analizy moczu zostaną pobrane i wysłane do laboratorium University of Virginia. Zostanie pobranych więcej próbek krwi i moczu w celu oznaczenia stężeń biomarkerów uszkodzenia nerek lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofilową (NGAL), cystatyny C, mikroglobuliny beta 2, nabłonkowego czynnika wzrostu (EGF), uromoduliny, osteopontyny, albuminy i kreatyniny. Próbki te zostaną wysłane do O'Brien Center na Uniwersytecie w San Diego w Kalifornii w celu analizy.

Uzyskane zostaną podstawowe dwuwymiarowe obrazy ultrasonograficzne nerek. Wszyscy uczestnicy badania zostaną poddani podstawowemu obrazowaniu ultrasonograficznemu nerek ze wzmocnieniem kontrastowym przy użyciu wlewu dożylnego Definity, jak opisano szczegółowo poniżej. Następnie otrzymają dożylny wlew normalnej soli fizjologicznej w celu zapobiegania CN. Patrz „Protokół nawadniania” poniżej.

Bezpośrednio przed przeniesieniem do pracowni cewnikowania serca i po rozszerzeniu objętości za pomocą i.v. normalnej soli fizjologicznej, powtórzone zostanie obrazowanie nerek przez CEU przy użyciu Definity.

Pacjenci zostaną poddani zabiegowi koronarografii zgodnie z planem kardiologów interwencyjnych. Bezpośrednio po tej procedurze zostanie powtórzone obrazowanie nerek przez CEU za pomocą Definity. Pacjenci będą monitorowani przez co najmniej 30 minut po zakończeniu infuzji Definity. Próbki krwi do podstawowego panelu metabolicznego oraz próbki moczu do analizy moczu zostaną pobrane i wysłane do laboratorium UVA. Procedury badawcze związane z tą wizytą zakończą się w tym momencie. W tym czasie będą przestrzegane rutynowe procedury laboratoryjne cewnikowania serca.

Informacje o wolumenie i rodzaju ICM zostaną zapisane. Pacjenci zostaną wypisani zgodnie z planem zespołu kardiologicznego. Jeden do trzech dni (24 - 72 godziny) później badani wrócą na wizytę kontrolną. Podczas wizyty kontrolnej zostaną zadane pytania w celu oceny potencjalnych zdarzeń niepożądanych. Otrzymane zostaną parametry życiowe (ciśnienie krwi i tętno). Próbki krwi do podstawowego panelu metabolicznego oraz próbki moczu do analizy moczu zostaną pobrane i wysłane do laboratorium UVA. Zostaną pobrane kolejne próbki krwi i moczu do oznaczania stężeń biomarkerów uszkodzenia nerek NGAL, cystatyny C, mikroglobuliny beta 2, EGF, uromoduliny, osteopontyny, albuminy i kreatyniny. Próbki te zostaną przesłane do O'Brien Center na Uniwersytecie San Diego w Kalifornii.

Wynik badania, AKI, zostanie zdefiniowany jako wzrost o ponad 0,3 mg/dl lub 25% wyjściowego stężenia kreatyniny w surowicy 48 godzin po ekspozycji na ICM.

Cel szczegółowy 2: Walidacja danych RBF uzyskanych przez CEU poprzez porównanie ich z pomiarami uzyskanymi sondą ultrasonograficzną Dopplera umieszczoną wewnątrz głównej tętnicy nerkowej.

Procedury: W tej części proponowanego badania zostanie przebadanych do 25 osób z prawidłową czynnością nerek, u których zaplanowano koronarografię. Próbki krwi do podstawowego panelu metabolicznego oraz próbki moczu do analizy moczu zostaną pobrane i wysłane do laboratorium UVA.

Bezpośrednio przed poddaniem się koronarografii każdy pacjent zostanie poddany badaniu CEU przy użyciu Definity do pomiaru wyjściowego RBF. Uzyskano już dostęp do kości udowej lub promieniowej w celu wykonania koronarografii. Cewnik prowadzący jest używany do selektywnego angażowania tętnicy nerkowej, a 5 cm3 kontrastu zostanie wstrzyknięte w celu wykonania angiografii nerek. Jeśli tętnica nerkowa wydaje się angiograficznie prawidłowa i nie wykazuje żadnego stopnia miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej, wówczas do głównej tętnicy nerkowej zostanie wprowadzony drut dopplerowski (0,014 cala). Jeśli pacjent nie jest jeszcze systemowo leczony przeciwzakrzepowo przed koronarografią lub interwencją wieńcową, podaje się heparynę (50 j./kg), aby zapobiec tworzeniu się skrzepów na drucie dopplerowskim. Właściwe ułożenie drutu dopplerowskiego zostanie potwierdzone przez wstrzyknięcie 1-2 cm3 kontrastu. Szybkość przepływu krwi w głównej tętnicy nerkowej będzie mierzona bezpośrednio za pomocą tego drutu dopplerowskiego. Po zakończeniu tych pomiarów zgodnie z planem zostaną przeprowadzone zabiegi koronarografii. Pomiar prędkości krwi w głównej tętnicy nerkowej sondą dopplerowską zostanie powtórzony przed usunięciem cewnika tętniczego. CEU używając Definity do pomiaru RBF zostanie powtórzone w tym momencie. Osoby badane będą monitorowane przez co najmniej 30 minut po zakończeniu infuzji Definity, po czym zostanie pobrana próbka moczu i przesłana do laboratorium UVA w celu analizy moczu. Próbki krwi do podstawowego panelu metabolicznego zostaną pobrane i wysłane do laboratorium UVA. Zmiany w stosunku do wartości wyjściowych prędkości przepływu krwi po ekspozycji na ICM uzyskane za pomocą sondy dopplerowskiej zostaną porównane z wartościami uzyskanymi za pomocą CEU. W każdym punkcie czasowym zostanie wykonanych wiele pomiarów (co najmniej trzy) każdą metodą, a średnia z tych pomiarów zostanie porównana.

Pacjenci USG ze wzmocnionym kontrastem zostaną podłączeni do ciągłego pulsoksymetru i monitora pracy serca. Przed użyciem fiolkę Definity należy umieścić w temperaturze pokojowej. Zostanie aktywowany po wstrząśnięciu fiolką za pomocą Vialmix przez 45 sekund. Zostanie użyty natychmiast po aktywacji. 1,3 ml Definity należy zmieszać z 30 ml soli fizjologicznej bez konserwantów. Wlew Definity do żyły obwodowej rozpocznie się z szybkością 2 ml/min i będzie stopniowo zwiększany w celu uzyskania optymalnej jakości obrazu (nieprzekraczającej w żadnym momencie 10 ml/min). Po osiągnięciu stanu stacjonarnego (2-3 minuty) zostanie wykonane podstawowe badanie ultrasonograficzne nerki prawej z kontrastem przy niskim indeksie mechanicznym (MI) 0,1. Impuls o wysokim MI (1,0) zostanie użyty do przerwania mikropęcherzyków Definity w tkance nerki. Spowodowałoby to bardzo krótki okres czasu, w którym kora nerkowa jest wolna od mikropęcherzyków i wydaje się całkowicie bezechowa (czas zero). W miarę trwania ciągłego wlewu mikropęcherzyków, w okresie wymywania tkanka nerkowa jest uzupełniana mikropęcherzykami. Krzywa czas-intensywność po rozerwaniu mikropęcherzyków tkankowych zostanie dopasowana do rosnącej funkcji wykładniczej: intensywność (y) = intensywność podstawowa (BI) + A [1-exp(-beta.t) przy użyciu specjalistycznego oprogramowania. Nachylenie tej krzywej lub beta jest związane z prędkością mikropęcherzyków (lub krwi), które dostają się do tkanki, a plateau krzywej lub A jest związane ze względną objętością krwi w tkance. Ponieważ przepływ krwi jest ruchem określonej objętości krwi z określoną prędkością, iloczyn tych dwóch (Aβ) reprezentowałby przepływ krwi w tkance. Po rozerwaniu mikropęcherzyków w tkance nerki przy wysokim pulsie MI, ciągłe obrazowanie nerki przy niskim MI (0,1) będzie kontynuowane przez około 15-30 sekund w celu wygenerowania wykresu czas-intensywność. Impuls o wysokim MI i sekwencja uzupełniania zostaną powtórzone jeszcze dwa razy. Do końcowej analizy zostanie wykorzystana średnia z trzech parametrów uzyskanych w każdym okresie czasu. Infusion of Definity zatrzyma się w tym momencie. Próbka moczu zostanie pobrana do analizy moczu po 30 minutach od zaprzestania stosowania Definity w celu oceny potencjalnych zdarzeń niepożądanych związanych z nerkami.

Protokół nawadniania:

0,9% roztwór chlorku sodu (sól fizjologiczna) będzie podawany we wlewie dożylnym z szybkością 3 ml/kg/godz. przez jedną godzinę. Następnie zostanie podany roztwór soli fizjologicznej z szybkością 1 ml/kg/godz. przez pozostały czas przed koronarografią, a także w jej trakcie i co najmniej przez jedną godzinę po koronarografii. Pacjenci z niewydolnością serca i udokumentowaną frakcją wyrzutową < 30% otrzymają normalny wlew soli fizjologicznej ze zmniejszoną szybkością 1,5 ml/kg/godz. przez pierwszą godzinę, a następnie 0,5 ml/kg/godz. przez taki sam okres jak w przypadku innych przedmioty. W dowolnym momencie, jeśli pacjent doświadczy duszności, zostanie zmierzone nasycenie tlenem i protokół dożylnego nawodnienia zostanie zatrzymany.