Monitoramento do fluxo sanguíneo renal com ultrassom com contraste aprimorado durante angiografia coronária

O que será feito neste protocolo? Específico para o Objetivo 1: Investigar a correlação entre as alterações no FSR após a exposição ao meio de contraste iodado, medido por CEU, na ocorrência de lesão renal aguda (LRA) em uma população de indivíduos em risco para NC.

Procedimentos: Indivíduos com uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), medida pela fórmula de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD), entre 30 - 60 ml/min/1,73 m2 que estão programados para um angiograma coronário serão incluídos neste estudo. Esses indivíduos são considerados de maior risco de NC. É importante esclarecer que todos os indivíduos estão agendados para uma angiografia coronária por razões clínicas antes da inclusão neste estudo. A angiografia coronária não faz parte das intervenções deste protocolo. A decisão sobre a necessidade de angiografia coronária e as estratégias para sua prevenção são tomadas pelos profissionais de saúde dos sujeitos e não pela equipe de pesquisa.

Os detalhes do protocolo serão discutidos com todos os cardiologistas intervencionistas e será obtida permissão para discutir os detalhes do estudo com possíveis participantes. Os sujeitos elegíveis serão identificados por meio de busca no prontuário eletrônico dos indivíduos que constam no cronograma do laboratório de cateterismo cardíaco para os critérios de inclusão e exclusão. Os indivíduos que parecem se qualificar para a participação no estudo com base na revisão do prontuário médico, os critérios de inclusão e exclusão serão abordados. Os detalhes dos objetivos, procedimentos e riscos do estudo serão discutidos com cada indivíduo e as perguntas serão respondidas. Os sujeitos serão então solicitados a assinar o formulário de consentimento informado. Eles serão então incluídos no estudo.

Uma vez que submeter-se a um exame de raios-X ou exposição a meios de contraste iodados são contra-indicados na gravidez, assumimos que todas as mulheres em idade reprodutiva devem fazer um teste para descartar a gravidez antes de se inscreverem no estudo. Se este teste não for feito, entraremos em contato com o cardiologista do sujeito e o providenciaremos como parte do atendimento clínico e não como um procedimento relacionado à pesquisa.

No momento da inscrição, dados sobre idade, raça, sexo, etnia, histórico de doença arterial coronariana, diabetes e insuficiência cardíaca congestiva serão coletados. Indivíduos com histórico de insuficiência cardíaca serão questionados sobre a presença de sintomas de insuficiência cardíaca, como falta de ar em repouso ou em atividades, fadiga, palpitação e dispnéia. Esta informação será usada para identificar a classe de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA), que é considerada um fator de risco para NC. A lista de medicamentos usados ​​pelos sujeitos também será registrada. Os sinais vitais serão registrados.

Amostras de sangue para painel metabólico básico e amostras de urina para exame de urina serão coletadas e enviadas ao laboratório da Universidade da Virgínia. Mais amostras de sangue e urina serão coletadas para mensuração das concentrações dos biomarcadores de lesão renal neutrófilo gelatinase associada à lipocalina (NGAL), cistatina C, beta 2 microglobulina, fator de crescimento epitelial (EGF), uromodulina, osteopontina, albumina e creatinina. Essas amostras serão enviadas ao Centro O'Brien da Universidade de San Diego, Califórnia, para análise.

Imagens de ultrassom renal bidimensionais basais serão obtidas. Todos os participantes do estudo serão submetidos a ultrassonografia com contraste basal dos rins usando infusão intravenosa Definity, conforme descrito em detalhes abaixo. Eles então receberão infusão intravenosa de solução salina normal para prevenção de NC. Consulte o "protocolo de hidratação" abaixo.

Imediatamente antes da transferência para o laboratório de cateterismo cardíaco e após a expansão de volume com injeção i.v. solução salina normal, imagens de CEU dos rins usando Definity serão repetidas.

Os indivíduos serão submetidos ao procedimento de angiografia coronária conforme planejado por seus cardiologistas intervencionistas. Imediatamente após este procedimento, a imagem CEU dos rins usando Definity será repetida. Os indivíduos serão monitorados por no mínimo 30 minutos após a conclusão da infusão de Definity. Amostras de sangue para painel metabólico básico e amostras de urina para urinálise serão coletadas e enviadas ao laboratório da UVA. Os procedimentos de estudo de pesquisa para esta visita terminarão neste momento. Os procedimentos rotineiros do laboratório de cateterismo cardíaco serão seguidos neste momento.

As informações sobre o volume e o tipo de ICM serão registradas. Os indivíduos receberão alta conforme agendado pela equipe de cardiologia. Um a três dias (24 - 72 horas) depois, os sujeitos retornarão para uma visita de acompanhamento. Durante a visita de acompanhamento, serão feitas perguntas para avaliar possíveis eventos adversos. Os sinais vitais serão obtidos (pressão arterial e frequência cardíaca). Amostras de sangue para painel metabólico básico e amostras de urina para urinálise serão coletadas e enviadas ao laboratório da UVA. Mais amostras de sangue e urina serão coletadas para mensuração das concentrações dos biomarcadores de lesão renal NGAL, cistatina C, beta 2 microglobulina, EGF, uromodulina, osteopontina, albumina e creatinina. Essas amostras serão enviadas ao O'Brien Center da Universidade de San Diego, na Califórnia.

O resultado do estudo, LRA, será definido como um aumento superior a 0,3 mg/dL ou 25% na concentração de creatinina sérica basal 48 horas após a exposição ao ICM.

Objetivo Específico 2: Validar os dados de FSR obtidos pelo CEU comparando-os com as medidas obtidas por uma sonda de ultrassom Doppler colocada no interior da artéria renal principal.

Procedimentos: Até 25 indivíduos com funções renais normais agendados para uma angiografia coronária serão estudados nesta parte do estudo proposto. Amostras de sangue para painel metabólico básico e amostras de urina para urinálise serão coletadas e enviadas ao laboratório da UVA.

Imediatamente antes de ser submetido à angiografia coronária, cada indivíduo será submetido ao estudo CEU usando o Definity para medir o RBF basal. Já foi obtido acesso femoral ou radial para realização da coronariografia. Um cateter-guia é usado para envolver seletivamente a artéria renal e 5 cc de contraste serão injetados para realizar a angiografia renal. Se a artéria renal parecer angiograficamente normal e não houver evidência de qualquer grau de estenose aterosclerótica da artéria renal, um fio de fluxo Doppler (0,014") será avançado na artéria renal principal. Se o paciente ainda não estiver anticoagulado sistemicamente para a angiografia coronária ou intervenção coronária, então é administrada heparina (50 U/kg) para prevenir a coagulação no fio Doppler. O posicionamento adequado do fio Doppler será confirmado pela injeção de 1-2 cc de contraste. A velocidade do fluxo sanguíneo dentro da artéria renal principal será medida diretamente usando este fio Doppler. Após a conclusão dessas medições, os procedimentos de angiografia coronária serão realizados conforme programado. A medição da velocidade do sangue na artéria renal principal com a sonda Doppler será repetida antes da remoção do cateter arterial. CEU usando Definity para medição de RBF será repetido neste ponto. Os indivíduos serão monitorados por no mínimo 30 minutos após a conclusão da infusão de Definity e uma amostra de urina será obtida e enviada ao laboratório UVA para exame de urina. Amostras de sangue para painel metabólico básico serão coletadas e enviadas ao laboratório da UVA. As mudanças da linha de base na velocidade do sangue após a exposição ao ICM obtido pela sonda Doppler serão comparadas com os valores obtidos pelo CEU. Medições múltiplas (pelo menos três) usando cada método serão realizadas em cada ponto de tempo e a média dessas medições será comparada.

Os assuntos de ultrassom com contraste aprimorado serão conectados a um oxímetro de pulso contínuo e a um monitor cardíaco. O frasco Definity será colocado em temperatura ambiente antes de ser usado. Ele será ativado após agitar o frasco usando Vialmix por 45 segundos. Ele será usado imediatamente após a ativação. 1,3 mL de Definity serão misturados em 30 mL de soro fisiológico sem conservantes. A infusão de Definity em uma veia periférica será iniciada em 2 ml/min e titulada para uma qualidade de imagem ideal (não exceder 10 ml/min a qualquer momento). Depois de atingir o estado estacionário (2 a 3 minutos), a ultrassonografia com contraste basal do rim direito será realizada com baixo índice mecânico (IM) de 0,1. O impulso de alto MI (1.0) será usado para interromper as microbolhas Definity dentro do tecido renal. Isso resultaria em um período de tempo muito curto durante o qual o córtex renal está livre de microbolhas e aparece completamente anecóico (tempo zero). À medida que a infusão contínua de microbolhas continua, durante o período de lavagem, o tecido renal é reabastecido com microbolhas. A curva de tempo-intensidade após o rompimento das microbolhas de tecido será ajustada a uma função exponencial crescente: intensidade (y) = intensidade básica (BI) + A [1-exp(-beta.t) usando software especializado. A inclinação dessa curva ou beta está relacionada à velocidade das microbolhas (ou sangue) que entram no tecido e o platô da curva ou A está relacionado ao volume relativo de sangue dentro do tecido. Como o fluxo sanguíneo é o movimento de um determinado volume de sangue a uma determinada velocidade, o produto dos dois (A.beta) representaria o fluxo sanguíneo tecidual. Após a ruptura das microbolhas no tecido renal com um pulso MI alto, a imagem contínua do rim com MI baixo (0,1) continuará por cerca de 15 a 30 segundos para gerar o gráfico de intensidade de tempo. O pulso de IM alto e a sequência de reabastecimento serão repetidos mais duas vezes. Uma média dos três parâmetros obtidos em cada período de tempo será utilizada para a análise final. A infusão de Definity será interrompida neste ponto. Uma amostra de urina será coletada para análise de urina após 30 minutos da interrupção do Definity para avaliar possíveis eventos adversos relacionados aos rins.

Protocolo de Hidratação:

Solução de cloreto de sódio a 0,9% (solução salina normal) será infundida por via intravenosa a uma taxa de 3 mL/kg/h por uma hora. Isso será seguido por solução salina normal administrada a uma taxa de 1 ml/kg/h pelo restante do tempo antes e também durante e pelo menos por uma hora após o angiograma coronário. Pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção documentada de < 30% receberão infusão salina normal a uma taxa reduzida de 1,5 ml/kg/h na 1ª hora, seguida de 0,5 ml/kg/h depois disso pelos mesmos períodos de tempo de outros assuntos. A qualquer momento, se um sujeito sentir falta de ar, a saturação de oxigênio será medida e o protocolo de hidratação intravenosa será interrompido.