Bewaking van de nierbloedstroom met contrastversterkte echografie tijdens coronair angiogram

Wat gebeurt er in dit protocol? Specifiek voor Doel 1: Het onderzoeken van de correlatie tussen veranderingen in RBF na blootstelling aan gejodeerd contrastmiddel, gemeten door CEU, bij het optreden van acuut nierletsel (AKI) in een populatie van proefpersonen die risico lopen op CN.

Procedures: proefpersonen met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), gemeten met de formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), tussen 30 - 60 ml/min/1,73 m2 die zijn ingepland voor een coronaire angiogram zullen worden opgenomen in deze studie. Van deze proefpersonen wordt aangenomen dat ze een hoger risico lopen op CN. Het is belangrijk om te verduidelijken dat alle proefpersonen om klinische redenen zijn ingepland voor een coronaire angiografie voordat ze voor deze studie worden ingeschreven. Coronaire angiografie maakt geen deel uit van interventies van dit protocol. De beslissing over de noodzaak van coronaire angiografie en de strategieën voor de preventie ervan worden genomen door de zorgverleners van de proefpersonen en niet door het onderzoeksteam.

De details van het protocol zullen met alle interventiecardiologen worden besproken en er zal toestemming worden verkregen om studiedetails met potentiële proefpersonen te bespreken. In aanmerking komende proefpersonen zullen worden geïdentificeerd door het elektronische medische dossier te doorzoeken van personen die zijn opgenomen in het schema van het hartkatheterisatielaboratorium op opname- en uitsluitingscriteria. Proefpersonen die in aanmerking lijken te komen voor deelname aan het onderzoek op basis van een beoordeling van het medisch dossier, zullen worden benaderd volgens de in- en uitsluitingscriteria. De details van de studiedoelen, procedures en risico's zullen met elk individu worden besproken en vragen zullen worden beantwoord. Vervolgens wordt de proefpersonen gevraagd het formulier voor geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Zij worden dan ingeschreven in het onderzoek.

Aangezien het ondergaan van een röntgenonderzoek of blootstelling aan jodiumhoudende contrastmiddelen gecontra-indiceerd is tijdens de zwangerschap, gaan we ervan uit dat alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd een test ondergaan om zwangerschap uit te sluiten voordat ze zich inschrijven voor het onderzoek. Als deze test niet wordt uitgevoerd, nemen we contact op met de cardioloog van de proefpersoon en regelen we de test als onderdeel van de klinische zorg en niet als een onderzoeksgerelateerde procedure.

Op het moment van inschrijving worden gegevens verzameld over leeftijd, ras, geslacht, etniciteit, voorgeschiedenis van coronaire hartziekte, diabetes en congestief hartfalen. Proefpersonen met een voorgeschiedenis van hartfalen zullen worden gevraagd naar de aanwezigheid van symptomen van hartfalen, zoals kortademigheid in rust of bij activiteiten, vermoeidheid, hartkloppingen en kortademigheid. Deze informatie zal worden gebruikt om de klasse van hartfalen van de New York Heart Association (NYHA) te identificeren, die wordt beschouwd als een risicofactor voor CN. Lijst van medicijnen die door proefpersonen worden gebruikt, zal ook worden geregistreerd. Vitale functies worden geregistreerd.

Bloedmonsters voor een basismetabolisch panel en urinemonsters voor urineonderzoek zullen worden verzameld en naar het laboratorium van de Universiteit van Virginia worden gestuurd. Er zullen meer bloed- en urinemonsters worden verzameld voor het meten van de concentraties van biomarkers van nierbeschadiging, neutrofiel gelatinase-geassocieerd lipocaline (NGAL), cystatine C, beta 2 microglobuline, epitheliale groeifactor (EGF), uromoduline, osteopontine, albumine en creatinine. Deze monsters worden voor analyse naar het O'Brien Center van de Universiteit van San Diego, Californië gestuurd.

Baseline 2-dimensionale echografie van de nieren zal worden verkregen. Alle proefpersonen zullen basislijncontrastversterkte ultrasone beeldvorming van de nieren ondergaan met behulp van intraveneuze infusie van Definity, zoals hieronder beschreven. Ze zullen dan intraveneuze infusie van normale zoutoplossing krijgen om CN te voorkomen. Zie "hydratatieprotocol" hieronder.

Onmiddellijk voor overbrenging naar het hartkatheterisatielaboratorium en na volume-expansie met i.v. normale zoutoplossing, zal CEU-beeldvorming van de nieren met behulp van Definity worden herhaald.

Proefpersonen zullen een coronaire angiogramprocedure ondergaan zoals gepland door hun interventionele cardiologen. Onmiddellijk na deze procedure wordt CEU-beeldvorming van de nieren met behulp van Definity herhaald. Proefpersonen zullen minimaal 30 minuten na voltooiing van de Definity-infusie worden gecontroleerd. Bloedmonsters voor een basismetabolisch panel en urinemonsters voor urineonderzoek worden verzameld en naar het UVA-laboratorium gestuurd. De onderzoeksstudieprocedures voor dit bezoek eindigen op dit moment. Op dit moment zullen routinematige laboratoriumprocedures voor hartkatheterisatie worden gevolgd.

Informatie over het volume en type ICM wordt vastgelegd. De proefpersonen worden volgens schema ontslagen door het cardiologieteam. Een tot drie dagen (24 - 72 uur) later komen de proefpersonen terug voor een vervolgbezoek. Tijdens het vervolgbezoek worden vragen gesteld om mogelijke bijwerkingen te beoordelen. Vitale functies worden verkregen (bloeddruk en hartslag). Bloedmonsters voor een basismetabolisch panel en urinemonsters voor urineonderzoek worden verzameld en naar het UVA-laboratorium gestuurd. Er zullen meer bloed- en urinemonsters worden verzameld voor het meten van de concentraties van biomarkers van nierbeschadiging NGAL, cystatine C, beta 2 microglobuline, EGF, uromoduline, osteopontine, albumine en creatinine. Deze monsters worden naar het O'Brien Center van de Universiteit van San Diego in Californië gestuurd.

Het resultaat van de studie, AKI, zal worden gedefinieerd als een stijging van meer dan 0,3 mg/dL of 25% in de baseline serumcreatinineconcentratie 48 uur na blootstelling aan ICM.

Specifiek doel 2: De door CEU verkregen RBF-gegevens valideren door deze te vergelijken met metingen die zijn verkregen door een Doppler-echografiesonde die in de hoofdnierslagader is geplaatst.

Procedures: In dit deel van het voorgestelde onderzoek zullen maximaal 25 proefpersonen met een normale nierfunctie worden bestudeerd die een coronaire angiografie moeten ondergaan. Bloedmonsters voor een basismetabolisch panel en urinemonsters voor urineonderzoek worden verzameld en naar het UVA-laboratorium gestuurd.

Onmiddellijk voordat coronaire angiografie wordt ondergaan, ondergaat elke proefpersoon een CEU-onderzoek met behulp van Definity om de baseline RBF te meten. Femorale of radiale toegang is al verkregen om het coronaire angiogram uit te voeren. Een geleidekatheter wordt gebruikt om selectief de nierslagader aan te sluiten en 5 cc contrastmiddel wordt geïnjecteerd om nierangiografie uit te voeren. Als de nierslagader angiografisch normaal lijkt en er geen tekenen zijn van enige mate van atherosclerotische nierarteriestenose, wordt een Doppler-stroomdraad (0,014") in de hoofdnierslagader gebracht. Als de patiënt niet al systemische antistolling heeft gekregen voor het coronaire angiogram of coronaire interventie, wordt heparine toegediend (50 E/kg) om stolling op de Doppler-draad te voorkomen. De juiste positionering van de Doppler-draad wordt bevestigd door 1-2 cc contrastmiddel te injecteren. De snelheid van de bloedstroom in de hoofdnierslagader wordt direct gemeten met behulp van deze Doppler-draad. Na voltooiing van deze metingen zullen coronaire angiografieprocedures worden uitgevoerd zoals gepland. De meting van de bloedsnelheid in de hoofdnierslagader met de Doppler-sonde wordt herhaald voordat de arteriële katheter wordt verwijderd. CEU met Definity voor het meten van RBF wordt op dit punt herhaald. Proefpersonen zullen minimaal 30 minuten na voltooiing van de Definity-infusie worden gecontroleerd en er zal een urinemonster worden afgenomen en naar het UVA-laboratorium worden gestuurd voor urineonderzoek. Bloedmonsters voor een basismetabolisch panel worden verzameld en naar het UVA-laboratorium gestuurd. De veranderingen ten opzichte van de basislijn in de snelheid van het bloed na blootstelling aan ICM, verkregen door Doppler-sonde, zullen worden vergeleken met de waarden verkregen door CEU. Meerdere metingen (ten minste drie) met elke methode zullen op elk tijdstip worden uitgevoerd en het gemiddelde van deze metingen zal worden vergeleken.

Contrastversterkte echografie Proefpersonen worden aangesloten op een continue pulsoximeter en hartmonitor. De Definity-flacon wordt voor gebruik op kamertemperatuur gebracht. Het wordt geactiveerd nadat de injectieflacon met Vialmix gedurende 45 seconden is geschud. Het wordt onmiddellijk na activering gebruikt. 1,3 ml Definity wordt gemengd met 30 ml zoutoplossing zonder conserveringsmiddelen. Infusie van Definity in een perifere ader wordt gestart met 2 ml/min en getitreerd voor een optimale beeldkwaliteit (op geen enkel moment meer dan 10 ml/min). Na het bereiken van de steady-state (2-3 minuten) zal er een baseline contrast echografie van de rechter nier worden uitgevoerd met een lage mechanische index (MI) van 0,1. Hoge MI (1.0) impuls zal worden gebruikt om Definity microbellen in het nierweefsel te verstoren. Dit zou resulteren in een zeer korte periode waarin de niercortex vrij is van microbellen en volledig echovrij lijkt (tijd nul). Terwijl de continue infusie van microbellen doorgaat, wordt het nierweefsel tijdens de wash-in-periode aangevuld met microbellen. Tijd-intensiteitscurve na verstoring van weefselmicrobellen zal worden aangepast aan een stijgende exponentiële functie: intensiteit (y) = basisintensiteit (BI) + A [1-exp(-beta.t) met behulp van gespecialiseerde software. De helling van deze curve of beta is gerelateerd aan de snelheid van microbellen (of bloed) die het weefsel binnendringen en het plateau van de curve of A is gerelateerd aan het relatieve bloedvolume in het weefsel. Aangezien de bloedstroom de beweging is van een bepaald volume bloed met een bepaalde snelheid, zou het product van de twee (A.beta) de weefselbloedstroom vertegenwoordigen. Na verstoring van microbellen in het nierweefsel met een hoge MI-puls, zal continue beeldvorming van de nier met een lage MI (0,1) ongeveer 15-30 seconden doorgaan om de tijd-intensiteitsgrafiek te genereren. De hoge MI-puls en aanvullingsreeks worden nog twee keer herhaald. Een gemiddelde van de drie parameters die in elke tijdsperiode zijn verkregen, zal worden gebruikt voor de uiteindelijke analyse. De infusie van Definity stopt op dit punt. Na 30 minuten stoppen met Definity wordt een urinemonster afgenomen voor urineonderzoek om te beoordelen op mogelijke niergerelateerde bijwerkingen.

Hydratatieprotocol:

Een 0,9% natriumchlorideoplossing (normale zoutoplossing) wordt intraveneus toegediend met een snelheid van 3 ml/kg/uur gedurende één uur. Dit wordt gevolgd door normale zoutoplossing die wordt toegediend met een snelheid van 1 ml/kg/uur gedurende de rest van de tijd vóór en ook tijdens en ten minste gedurende één uur na coronaire angiogram. Patiënten met hartfalen en een gedocumenteerde ejectiefractie van < 30% krijgen een normaal infuus met zoutoplossing met een verlaagde snelheid van 1,5 ml/kg/uur gedurende het eerste uur, gevolgd door 0,5 ml/kg/uur daarna gedurende dezelfde tijdsperioden als voor andere patiënten. onderwerpen. Als een proefpersoon kortademig wordt, wordt op elk moment de zuurstofverzadiging gemeten en wordt het protocol voor intraveneuze hydratatie stopgezet.