Diclofénac intramusculaire dans la prévention de la pancréatite post-ERCP

L'étude décrite dans ce rapport sera approuvée par le comité d'éthique de la Yonsei University School of Medicine, Séoul, Corée. Entre juillet 2012 et février 2013, 380 patients remplissaient les critères d'inclusion, dont 380 ont été inclus dans l'analyse finale. Des patients consécutifs ont été recrutés pour l'étude qui se sont présentés au centre médical de l'université de Yonsei avec un symptôme variable ou une cause de CPRE de plus de 20 ans. Les patients ont été exclus de la participation à l'étude s'ils avaient une contre-indication au diclofénac, y compris les patients avec un ulcère peptique récemment diagnostiqué ou une hémorragie gastro-intestinale active/récente dans les 4 semaines, une insuffisance rénale (Cr > 1,4), ceux qui avaient pris un AINS au cours de la semaine précédente (AAS 325 mg par jour ou moins acceptable), ceux qui ont développé une pancréatite aiguë au cours des 2 semaines précédant la CPRE, ceux qui ont des antécédents de pancréatite calcifiante chronique ou d'allergie à l'aspirine ou aux AINS, et ceux qui n'ont pas accepté de participer à l'étude. De plus, si l'état des patientes était une grossesse intra-utérine ou une mère allaitante, elles ont été exclues. L'entrée dans l'étude était limitée aux patients conseillés pour subir une cholangiographie rétrograde endoscopique avec ou sans pancréatographie pour une cholestase extrahépatique et/ou une altération des tests de la fonction hépatique.

Les patients ont reçu 90 mg de diclofénac IM disponible dans notre hôpital immédiatement après la CPRE en salle de réveil. Les patients ont été observés dans la salle de réveil pendant au moins 90 minutes après la procédure. Les patients chez qui des douleurs abdominales se sont développées au cours de cette période d'observation ont été admis à l'hôpital (ou pour les patients actuellement hospitalisés, maintenus à l'hôpital). Les décisions concernant l'évaluation des complications après la procédure et les soins hospitaliers étaient laissées à la discrétion de l'endoscopiste et des membres du personnel du service clinique, qui n'étaient pas au courant des affectations des groupes d'étude.

Les patients qui ont obtenu leur congé après une CPRE sans incident ont été contactés par téléphone dans les 5 jours pour saisir l'apparition tardive du critère d'évaluation principal. Les données démographiques des patients, les facteurs de risque, les éléments procéduraux de la CPRE et les données de suivi ont été enregistrés sur des formulaires de collecte de données standardisés par un enquêteur ou un coordinateur qui n'était pas au courant des affectations des groupes d'étude. La voie intramusculaire a été sélectionnée sur la base des données disponibles de petite taille suggérant que les AINS intramusculaires sont efficaces pour prévenir la pancréatite post-CPRE, peut-être en raison d'une biodisponibilité plus rapide et plus complète qu'avec l'administration orale. (1) À la fin de chaque procédure, les chercheurs ont enregistré les détails des manœuvres effectuées, y compris la durée totale de la procédure, le nombre de tentatives de canulation, le nombre de canulations du canal pancréatique, le diagnostic final et si une sphinctérotomie , une papillotomie à l'aiguille ou la mise en place d'un stent ont été réalisées. Nous n'avons pas utilisé de stent du canal pancréatique pour la prévention de la pancréatite. Les patients ont été sédatés avec du midazolam IV et une perfusion IV continue de propofol sous surveillance par un anesthésiste pendant toute la durée de la procédure. Un spray de xylocaïne a été utilisé comme anesthésique local. L'amylase sérique a été déterminée 4 heures après la CPRE.

Si le niveau d'amylase sérique à 4 heures était < 3 fois la limite supérieure de la normale et qu'il n'y avait pas de signe clinique de pancréatite aiguë à ce moment-là, les patients recevaient des fluides oraux gratuits et un régime alimentaire. Si le taux d'amylase sérique sur 4 heures était > 3 fois la limite supérieure de la normale et que le patient présentait des douleurs ou des nausées et des vomissements, le patient était maintenu à jeun et des liquides cristalloïdes IV avec des analgésiques opiacés étaient prescrits. Les tests sanguins des 24 heures suivantes ont été répétés pour l'amylase sérique et les patients ont été interrogés et examinés pour des signes cliniques de pancréatite aiguë.

La pancréatite aiguë a été définie comme une amylase sérique d'au moins trois fois la limite supérieure de la normale 24 heures après l'intervention, associée à une douleur abdominale supérieure ou épigastrique nouvelle ou accrue, à des douleurs dorsales et à une sensibilité épigastrique et à une hospitalisation ou à une prolongation de l'hospitalisation existante pendant au moins 2 nuits . Les patients présentant des signes et symptômes persistants de pancréatite après 48 heures ont subi une tomodensitométrie avec injection de contraste.

La pancréatite était classée comme légère, modérée ou sévère. La gravité a été déterminée selon les directives consensuelles, avec une pancréatite post-CPRE légère entraînant une hospitalisation de ≤ 3 jours, une pancréatite post-CPRE modérée entraînant une hospitalisation de 4 à 10 jours et une pancréatite post-CPRE sévère entraînant une hospitalisation de > 10 jours, ou entraînant le développement d'une nécrose pancréatique ou d'un pseudokyste, ou nécessitant une intervention percutanée ou chirurgicale.

Le dysfonctionnement du sphincter d'Oddi (SOD) a été défini selon la classification suivante. La SOD biliaire de type I a été définie comme une douleur abdominale de type biliaire, une élévation des enzymes hépatiques et une dilatation du canal cholédoque > 9 mm. La SOD biliaire de type II a été définie comme une douleur abdominale de type biliaire et soit des enzymes hépatiques anormales, soit une voie biliaire dilatée. La SOD biliaire de type III a été définie comme une douleur de type biliaire sans autre résultat objectif. La SOD pancréatique de type I a été définie comme une douleur de type pancréatique et un canal pancréatique dilaté et des enzymes pancréatiques élevées, ou une pancréatite aiguë récurrente. La SOD pancréatique de type II a été définie comme une douleur de type pancréatique et un canal pancréatique dilaté ou des enzymes pancréatiques élevées. La SOD pancréatique de type III a été définie comme une douleur de type pancréatique seule.

Les instruments utilisés étaient une canule, un sphinctérotome, un fil guide et un panier de pierre (Olympus, Japon).

Les événements indésirables ont été définis comme rapportés précédemment. Tous les cas de pancréatite post-ERCP, d'autres complications de la procédure et les événements indésirables potentiellement attribuables au médicament à l'étude ont été signalés au comité d'examen institutionnel local et au comité de surveillance des données et de la sécurité. Ces événements indésirables à déclaration obligatoire étaient les saignements gastro-intestinaux, les perforations, les infections, les insuffisances rénales, les réactions allergiques, les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et les décès.