Domięśniowy diklofenak w zapobieganiu zapaleniu trzustki po ERCP

Badanie opisane w tym raporcie zostanie zatwierdzone przez komisję etyczną Yonsei University School of Medicine w Seulu w Korei. Pomiędzy lipcem 2012 a lutym 2013 roku 380 pacjentów spełniło kryteria włączenia, z których 380 zostało włączonych do ostatecznej analizy. Do badania rekrutowano kolejnych pacjentów, którzy zgłosili się do Centrum Medycznego Uniwersytetu Yonsei ze zmiennymi objawami lub przyczynami ERCP starszymi niż 20 lat. Z udziału w badaniu wykluczono pacjentów, którzy mieli przeciwwskazania do stosowania diklofenaku, w tym pacjentów z niedawno rozpoznaną chorobą wrzodową lub czynnym/niedawnym krwotokiem z przewodu pokarmowego w ciągu 4 tygodni, niewydolnością nerek (Cr > 1,4), pacjentów, którzy przyjmowali NLPZ w ciągu poprzedniego tygodnia (ASA 325 mg dziennie lub mniej akceptowalne), u których rozwinęło się ostre zapalenie trzustki w ciągu 2 tygodni przed ECPW, z przewlekłym zwapniałym zapaleniem trzustki w wywiadzie lub alergią na aspirynę lub NLPZ oraz u tych, którzy nie wyrazili zgody na udział w badaniu. Dodatkowo, jeśli stan pacjentek to ciąża wewnątrzmaciczna lub matka karmiąca piersią, były one wykluczane. Wstęp do badania ograniczono do pacjentów, którym zalecono endoskopową cholangiografię wsteczną z pankreatografią lub bez niej z powodu cholestazy pozawątrobowej i/lub zaburzeń czynności wątroby.

Pacjenci otrzymali 90 mg diklofenaku domięśniowo dostępnego w naszym szpitalu bezpośrednio po ERCP na sali pooperacyjnej. Pacjenci byli obserwowani w sali pooperacyjnej przez co najmniej 90 minut po zabiegu. Pacjenci, u których wystąpił ból brzucha w tym okresie obserwacji, byli przyjmowani do szpitala (lub w przypadku obecnych pacjentów hospitalizowanych, przebywali w szpitalu). Decyzje dotyczące oceny powikłań po zabiegu i opieki szpitalnej pozostawiono uznaniu endoskopisty i personelu obsługi klinicznej, którzy nie byli świadomi zadań w grupie badawczej.

Pacjenci, którzy zostali wypisani po niepowikłanym ERCP, kontaktowali się telefonicznie w ciągu 5 dni, aby uchwycić opóźnione wystąpienie pierwotnego punktu końcowego. Dane demograficzne pacjentów, czynniki ryzyka, elementy proceduralne ERCP i dane uzupełniające zostały zapisane na standardowych formularzach do gromadzenia danych przez badacza lub koordynatora, który nie był świadomy zadań grupy badawczej. Drogę domięśniową wybrano na podstawie dostępnych niewielkich danych sugerujących, że domięśniowe NLPZ są skuteczne w zapobieganiu zapaleniu trzustki po ERCP, być może dzięki szybszej i pełnej biodostępności niż po podaniu doustnym. (1) Na koniec każdej procedury naukowcy rejestrowali szczegóły wykonanych manewrów, w tym całkowity czas procedury, liczbę prób kaniulacji, liczbę kaniulacji przewodu trzustkowego, ostateczną diagnozę oraz to, czy sfinkterotomia wykonano papillotomię igłową lub wszczepiono stent. Nie stosowaliśmy stentowania przewodu trzustkowego w profilaktyce zapalenia trzustki. Pacjenci byli sedowani dożylnym midazolamem i ciągłym wlewem dożylnym propofolu pod nadzorem anestezjologa przez cały czas zabiegu. Spray ksylokainowy był używany jako środek miejscowo znieczulający. Amylazę w surowicy oznaczono 4 godziny po ERCP.

Jeśli po 4 godzinach stężenie amylazy w surowicy było < 3 razy powyżej górnej granicy normy i nie było w tym czasie objawów klinicznych ostrego zapalenia trzustki, pacjentom zezwalano na swobodne przyjmowanie płynów doustnych i dietę. Jeśli poziom amylazy w surowicy po 4 godzinach był > 3-krotnie wyższy od górnej granicy normy, a pacjent odczuwał ból lub nudności i wymioty, wówczas utrzymywano go na czczo i przepisywano dożylne płyny krystaloidowe z opiatowymi lekami przeciwbólowymi. Kolejne 24-godzinne badania krwi powtórzono na obecność amylazy w surowicy, a z pacjentami przeprowadzono wywiad i zbadano pod kątem klinicznych objawów ostrego zapalenia trzustki.

Ostre zapalenie trzustki zdefiniowano jako poziom amylazy w surowicy co najmniej trzykrotnie przekraczający górną granicę normy 24 godziny po zabiegu, któremu towarzyszył nowy lub zwiększony ból w nadbrzuszu lub nadbrzuszu, ból pleców i tkliwość nadbrzusza oraz hospitalizacja lub przedłużenie istniejącej hospitalizacji o co najmniej 2 noce . Pacjenci z utrzymującymi się objawami przedmiotowymi i podmiotowymi zapalenia trzustki po 48 godzinach zostali poddani tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym.

Zapalenie trzustki oceniano jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Nasilenie określono zgodnie z wytycznymi konsensusu, przy czym łagodne zapalenie trzustki po ERCP wymagało hospitalizacji ≤3 dni, umiarkowane zapalenie trzustki po ERCP wymagało hospitalizacji przez 4-10 dni, a ciężkie zapalenie trzustki po ERCP wymagało hospitalizacji przez > 10 dni lub prowadzące do rozwoju martwicy lub torbieli rzekomej trzustki lub wymagające interwencji przezskórnej lub chirurgicznej.

Dysfunkcję zwieracza Oddiego (SOD) zdefiniowano zgodnie z następującą klasyfikacją. SOD typu I dróg żółciowych zdefiniowano jako ból brzucha typu żółciowego, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego > 9 mm. SOD typu II typu żółciowego została zdefiniowana jako ból brzucha typu żółciowego i nieprawidłowe enzymy wątrobowe lub poszerzenie dróg żółciowych. Żółciowy typ III SOD został zdefiniowany jako ból typu żółciowego bez żadnych innych obiektywnych wyników. SOD typu I trzustki zdefiniowano jako ból typu trzustkowego z poszerzonym przewodem trzustkowym i podwyższoną aktywnością enzymów trzustkowych lub nawracającym ostrym zapaleniem trzustki. SOD typu II trzustki zdefiniowano jako ból typu trzustkowego i poszerzony przewód trzustkowy lub podwyższoną aktywność enzymów trzustkowych. SOD trzustki typu III zdefiniowano jako sam ból typu trzustkowego.

Stosowanymi instrumentami były kaniula, zwieracz, prowadnik i kosz na kamienie (Olympus, Japonia).

Zdarzenia niepożądane zdefiniowano zgodnie z wcześniejszymi zgłoszeniami. Wszelkie przypadki zapalenia trzustki po ERCP, inne powikłania procedury i zdarzenia niepożądane, które można było potencjalnie przypisać badanemu lekowi, zgłoszono do lokalnej komisji rewizyjnej instytucji oraz rady monitorującej dane i bezpieczeństwo. Tymi zgłaszanymi zdarzeniami niepożądanymi były krwawienia z przewodu pokarmowego, perforacja, zakażenie, niewydolność nerek, reakcja alergiczna, zawał mięśnia sercowego, incydent naczyniowo-mózgowy i zgon.