Diclofenac intramuscolare nella prevenzione della pancreatite post-ERCP

Lo studio descritto in questo rapporto sarà approvato dal comitato etico della Yonsei University School of Medicine, Seoul, Corea. Tra luglio 2012 e febbraio 2013, 380 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione, 380 dei quali sono stati inclusi nell'analisi finale. Per lo studio sono stati reclutati pazienti consecutivi che si sono presentati al Yonsei University Medical Center con sintomi o cause variabili per ERCP di età superiore ai 20 anni. I pazienti sono stati esclusi dalla partecipazione allo studio se avevano una controindicazione per diclofenac, compresi i pazienti con ulcera peptica di recente diagnosi o emorragia gastrointestinale attiva/recente entro 4 settimane, insufficienza renale (Cr > 1,4), coloro che avevano assunto un FANS durante la settimana precedente (ASA 325 mg al giorno o meno accettabile), quelli che hanno sviluppato pancreatite acuta durante le 2 settimane prima dell'ERCP, quelli con una storia di pancreatite calcifica cronica o allergia all'aspirina o ai FANS e quelli che non hanno accettato di partecipare allo studio. Inoltre, se lo stato delle pazienti era gravidanza intrauterina o madre che allattava, venivano escluse. L'accesso allo studio era limitato ai pazienti a cui era stato consigliato di sottoporsi a colangiografia retrograda endoscopica con o senza pancreatografia per colestasi extraepatica e/o compromissione dei test di funzionalità epatica.

I pazienti hanno ricevuto 90 mg IM diclofenac disponibile nel nostro ospedale subito dopo l'ERCP in sala risveglio. I pazienti sono stati osservati nella sala di risveglio per almeno 90 minuti dopo la procedura. I pazienti nei quali si è sviluppato dolore addominale durante questo periodo di osservazione sono stati ricoverati in ospedale (o per gli attuali ricoverati, trattenuti in ospedale). Le decisioni riguardanti la valutazione delle complicanze dopo la procedura e l'assistenza in ospedale sono state lasciate alla discrezione dell'endoscopista e dei membri del personale del servizio clinico, che non erano a conoscenza delle assegnazioni del gruppo di studio.

I pazienti che sono stati dimessi dopo un ERCP senza incidenti sono stati contattati telefonicamente entro 5 giorni per acquisire l'occorrenza ritardata dell'endpoint primario. Dati demografici dei pazienti, fattori di rischio, elementi procedurali ERCP e dati di follow-up sono stati registrati su moduli di raccolta dati standardizzati da un investigatore o coordinatore che non era a conoscenza delle assegnazioni del gruppo di studio. La via intramuscolare è stata selezionata sulla base di dati disponibili di piccole dimensioni che suggeriscono che i FANS intramuscolari sono efficaci nella prevenzione della pancreatite post-ERCP, forse a causa della biodisponibilità più rapida e completa rispetto alla somministrazione orale. (1) Al termine di ciascuna procedura, i ricercatori hanno registrato i dettagli delle manovre eseguite, compreso il tempo totale della procedura, il numero di tentativi di incannulazione, il numero di incannulazioni del dotto pancreatico, la diagnosi finale e se una sfinterotomia , è stata eseguita una papillotomia con ago-coltello o posizionamento di uno stent. Non abbiamo utilizzato lo stenting del dotto pancreatico per la prevenzione della pancreatite. I pazienti sono stati sedati con midazolam IV e infusione continua IV di propofol sotto monitoraggio da parte di un anestesista durante tutto il tempo della procedura. Xylocaine spray è stato utilizzato come anestetico locale. L'amilasi sierica è stata determinata 4 ore dopo l'ERCP.

Se il livello di amilasi sierica a 4 ore era < 3 volte il limite normale superiore e non vi era alcuna evidenza clinica di pancreatite acuta in quel momento, ai pazienti venivano concessi fluidi orali liberi e una dieta. Se il livello di amilasi sierica a 4 ore era > 3 volte il limite superiore normale e il paziente mostrava dolore o nausea e vomito, allora il paziente veniva tenuto a digiuno e venivano prescritti fluidi cristalloidi IV con analgesici oppiacei. Le successive 24 ore di analisi del sangue sono state ripetute per l'amilasi sierica ei pazienti sono stati intervistati ed esaminati per evidenza clinica di pancreatite acuta.

La pancreatite acuta è stata definita come amilasi sierica almeno tre volte il limite superiore dell'intervallo normale 24 ore dopo la procedura associata a nuovo o aumentato addome superiore o dolore epigastrico, mal di schiena e dolorabilità epigastrica e ospedalizzazione o prolungamento dell'ospedalizzazione esistente per almeno 2 notti . I pazienti con segni e sintomi persistenti di pancreatite dopo 48 ore sono stati sottoposti a tomografia computerizzata con mezzo di contrasto.

La pancreatite è stata classificata come lieve, moderata o grave. La gravità è stata determinata in base alle linee guida di consenso, con pancreatite lieve post-ERCP che comporta un ricovero di ≤3 giorni, pancreatite moderata post-ERCP che comporta un ricovero di 4-10 giorni e pancreatite grave post-ERCP che comporta un ricovero di > 10 giorni, o che porti allo sviluppo di necrosi pancreatica o pseudocisti, o che richieda un intervento percutaneo o chirurgico.

La disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD) è stata definita secondo la seguente classificazione. La SOD biliare di tipo I è stata definita come dolore addominale di tipo biliare, aumento degli enzimi epatici e dilatazione del dotto biliare comune > 9 mm. La SOD biliare di tipo II è stata definita come dolore addominale di tipo biliare e enzimi epatici anormali o un dotto biliare dilatato. La SOD biliare di tipo III è stata definita come dolore di tipo biliare senza altri riscontri oggettivi. La SOD pancreatica di tipo I è stata definita come dolore di tipo pancreatico e dotto pancreatico dilatato ed enzimi pancreatici elevati o pancreatite acuta ricorrente. La SOD pancreatica di tipo II è stata definita come dolore di tipo pancreatico e dotto pancreatico dilatato o enzimi pancreatici elevati. La SOD pancreatica di tipo III è stata definita come solo dolore di tipo pancreatico.

Gli strumenti utilizzati erano cannula, sfinterotomo, filo guida e cesto di pietre (Olympus, Giappone).

Gli eventi avversi sono stati definiti come riportato in precedenza. Eventuali casi di pancreatite post-ERCP, altre complicanze della procedura ed eventi avversi potenzialmente attribuibili al farmaco in studio sono stati segnalati al comitato di revisione istituzionale locale e al comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza. Questi eventi avversi segnalabili sono stati emorragia gastrointestinale, perforazione, infezione, insufficienza renale, reazione allergica, infarto del miocardio, accidente cerebrovascolare e decesso.