Diclofenaco intramuscular na prevenção da pancreatite pós-CPRE

O estudo descrito neste relatório será aprovado pelo comitê de ética da Yonsei University School of Medicine, Seul, Coréia. Entre julho de 2012 e fevereiro de 2013, 380 pacientes preencheram os critérios de inclusão, dos quais 380 foram incluídos na análise final. Pacientes consecutivos foram recrutados para o estudo que se apresentaram no Yonsei University Medical Center com sintoma variável ou causa para CPRE com mais de 20 anos. Os pacientes foram excluídos da participação no estudo se tivessem contraindicação para o diclofenaco, incluindo pacientes com úlcera péptica recentemente diagnosticada ou hemorragia gastrointestinal ativa/recente dentro de 4 semanas, insuficiência renal (Cr > 1,4), aqueles que tomaram um AINE durante a semana anterior (ASA 325 mg diários ou menos aceitável), aqueles que desenvolveram pancreatite aguda durante as 2 semanas anteriores à CPRE, aqueles com história de pancreatite calcificada crônica ou alergia a aspirina ou AINEs e aqueles que não concordaram em participar do estudo. Além disso, se o estado dos pacientes fosse gravidez intrauterina ou mãe amamentando, eles eram excluídos. A entrada no estudo foi restrita a pacientes aconselhados a fazer colangiografia retrógrada endoscópica com ou sem pancreatografia para colestase extra-hepática e/ou testes de função hepática prejudicados.

Os pacientes receberam diclofenaco 90 mg IM disponível em nosso hospital imediatamente após a CPRE na sala de recuperação. Os pacientes foram observados na sala de recuperação por pelo menos 90 minutos após o procedimento. Os pacientes nos quais a dor abdominal se desenvolveu durante este período de observação foram internados no hospital (ou para os pacientes internados atuais, mantidos no hospital). As decisões sobre a avaliação de complicações após o procedimento e os cuidados intra-hospitalares ficaram a critério do endoscopista e dos membros da equipe clínica, que desconheciam as designações dos grupos de estudo.

Os pacientes que receberam alta após uma CPRE sem intercorrências foram contatados por telefone dentro de 5 dias para capturar a ocorrência tardia do desfecho primário. Dados demográficos do paciente, fatores de risco, elementos do procedimento de CPRE e dados de acompanhamento foram registrados em formulários padronizados de coleta de dados por um investigador ou coordenador que desconhecia as atribuições do grupo de estudo. A via intramuscular foi selecionada com base nos pequenos dados disponíveis sugerindo que os AINEs intramusculares são eficazes na prevenção da pancreatite pós-CPRE, talvez devido à biodisponibilidade mais rápida e completa do que com a administração oral. (1) Ao final de cada procedimento, os pesquisadores registraram os detalhes das manobras realizadas, incluindo o tempo total do procedimento, o número de tentativas de canulação, o número de canulações do ducto pancreático, o diagnóstico final e se uma esfincterotomia , foi realizada papilotomia com bisturi ou colocação de stent. Não utilizamos stent do ducto pancreático para prevenção de pancreatite. Os pacientes foram sedados com midazolam IV e propofol em infusão IV contínua sob monitoramento do anestesiologista durante todo o procedimento. Foi utilizada xilocaína em spray como anestésico local. A amilase sérica foi determinada 4 horas após a CPRE.

Se o nível de amilase sérica de 4 horas fosse < 3 vezes o limite superior normal e não houvesse evidência clínica de pancreatite aguda naquele momento, os pacientes recebiam fluidos orais livres e uma dieta. Se o nível de amilase sérica de 4 horas fosse > 3 vezes o limite superior normal e o paciente apresentasse dor ou náusea e vômito, então o paciente era mantido em jejum e fluidos cristaloides IV com analgésicos opiáceos eram prescritos. Os exames de sangue das 24 horas seguintes foram repetidos para amilase sérica e os pacientes foram entrevistados e examinados quanto à evidência clínica de pancreatite aguda.

Pancreatite aguda foi definida como amilase sérica pelo menos três vezes o limite superior do intervalo normal 24 horas após o procedimento associado a novo ou aumento do abdome superior ou dor epigástrica, dor nas costas e sensibilidade epigástrica e hospitalização ou prolongamento da hospitalização existente por pelo menos 2 noites . Pacientes com sinais e sintomas persistentes de pancreatite após 48 horas foram submetidos à tomografia computadorizada com contraste.

A pancreatite foi classificada como leve, moderada ou grave. A gravidade foi determinada de acordo com as diretrizes de consenso, com pancreatite pós-CPRE leve resultando em hospitalização ≤ 3 dias, pancreatite pós-CPRE moderada resultando em hospitalização de 4 a 10 dias e pancreatite pós-CPRE grave resultando em hospitalização de > 10 dias, ou levando ao desenvolvimento de necrose pancreática ou pseudocisto, ou requerendo intervenção percutânea ou cirúrgica.

A disfunção do esfíncter de Oddi (SOD) foi definida de acordo com a seguinte Classificação. A DSO tipo I biliar foi definida como dor abdominal do tipo biliar, elevação das enzimas hepáticas e dilatação do ducto biliar comum > 9 mm. A SOD biliar tipo II foi definida como dor abdominal do tipo biliar e enzimas hepáticas anormais ou ducto biliar dilatado. SOD biliar tipo III foi definida como dor do tipo biliar sem quaisquer outros achados objetivos. A SOD tipo I pancreática foi definida como dor do tipo pancreática e ducto pancreático dilatado e enzimas pancreáticas elevadas ou pancreatite aguda recorrente. A SOD pancreática tipo II foi definida como dor do tipo pancreática e ducto pancreático dilatado ou enzimas pancreáticas elevadas. A SOD pancreática tipo III foi definida como dor tipo pancreática isolada.

Os instrumentos utilizados foram cânula, esfincterótomo, fio-guia e cesta de pedras (Olympus, Japão).

Os eventos adversos foram definidos como relatados anteriormente. Quaisquer casos de pancreatite pós-CPRE, outras complicações do procedimento e eventos adversos potencialmente atribuíveis ao medicamento do estudo foram relatados ao conselho de revisão institucional local e ao conselho de monitoramento de dados e segurança. Esses eventos adversos notificáveis ​​foram sangramento gastrointestinal, perfuração, infecção, insuficiência renal, reação alérgica, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte.