Intramuskuläres Diclofenac zur Prävention von Post-ERCP-Pankreatitis

Die in diesem Bericht beschriebene Studie wird von der Ethikkommission der Yonsei University School of Medicine, Seoul, Korea, genehmigt. Zwischen Juli 2012 und Februar 2013 erfüllten 380 Patienten die Einschlusskriterien, von denen 380 in die finale Analyse eingeschlossen wurden. Konsekutivpatienten wurden für die Studie rekrutiert, die älter als 20 Jahre waren und sich mit unterschiedlichen Symptomen oder Ursachen für ERCP beim Yonsei University Medical Center vorstellten. Patienten wurden von der Studienteilnahme ausgeschlossen, wenn sie eine Kontraindikation für Diclofenac hatten, einschließlich Patienten mit kürzlich diagnostizierter peptischer Ulkuskrankheit oder aktiver/aktueller gastrointestinaler Blutung innerhalb von 4 Wochen, Nierenversagen (Cr > 1,4), Patienten, die in der vorangegangenen Woche ein NSAID eingenommen hatten (ASA 325 mg täglich oder weniger akzeptabel), diejenigen, die in den 2 Wochen vor der ERCP eine akute Pankreatitis entwickelten, diejenigen mit einer Vorgeschichte einer chronischen kalzifizierenden Pankreatitis oder einer Allergie gegen Aspirin oder NSAID und diejenigen, die einer Teilnahme an der Studie nicht zugestimmt haben. Darüber hinaus wurden Patientinnen ausgeschlossen, wenn es sich um eine intrauterine Schwangerschaft oder eine stillende Mutter handelte. Die Teilnahme an der Studie war auf Patienten beschränkt, denen eine endoskopische retrograde Cholangiographie mit oder ohne Pankreatographie bei extrahepatischer Cholestase und/oder beeinträchtigten Leberfunktionstests empfohlen wurde.

Die Patienten erhielten unmittelbar nach der ERCP im Aufwachraum 90 mg i.m. Diclofenac, das in unserem Krankenhaus erhältlich ist. Die Patienten wurden nach dem Eingriff für mindestens 90 Minuten im Aufwachraum beobachtet. Patienten, bei denen während dieses Beobachtungszeitraums Bauchschmerzen auftraten, wurden ins Krankenhaus eingeliefert (oder für aktuelle stationäre Patienten im Krankenhaus gehalten). Entscheidungen über die Bewertung von Komplikationen nach dem Eingriff und die Versorgung im Krankenhaus wurden dem Ermessen des Endoskopikers und der Mitarbeiter des klinischen Dienstes überlassen, die die Zuordnung der Studiengruppe nicht kannten.

Patienten, die nach einer komplikationslosen ERCP entlassen wurden, wurden innerhalb von 5 Tagen telefonisch kontaktiert, um das verzögerte Auftreten des primären Endpunkts zu erfassen. Demografische Daten der Patienten, Risikofaktoren, ERCP-Verfahrenselemente und Nachsorgedaten wurden auf standardisierten Datenerhebungsformularen von einem Prüfer oder Koordinator aufgezeichnet, der die Zuweisungen der Studiengruppen nicht kannte. Der intramuskuläre Verabreichungsweg wurde auf der Grundlage verfügbarer kleiner Daten ausgewählt, die darauf hindeuten, dass intramuskuläre NSAIDs bei der Prävention von Post-ERCP-Pankreatitis wirksam sind, möglicherweise aufgrund der schnelleren und vollständigen Bioverfügbarkeit als bei oraler Verabreichung. (1) Am Ende jedes Eingriffs zeichneten die Forscher die Details der durchgeführten Manöver auf, einschließlich der Gesamtzeit des Eingriffs, der Anzahl der Kanülierungsversuche, der Anzahl der Pankreasgangkanülierungen, der endgültigen Diagnose und ob eine Sphinkterotomie vorliegt , eine Nadelmesser-Papillotomie oder eine Stent-Platzierung durchgeführt. Wir verwendeten kein Pankreasgangstenting zur Vorbeugung einer Pankreatitis. Die Patienten wurden während des gesamten Eingriffs unter Überwachung durch einen Anästhesisten mit i.v. Midazolam und i.v. kontinuierlicher Infusion von Propofol sediert. Als Lokalanästhetikum wurde Xylocain-Spray verwendet. Serumamylase wurde 4 Stunden nach ERCP bestimmt.

Wenn der 4-Stunden-Serum-Amylase-Spiegel < das Dreifache der oberen Normgrenze war und es zu diesem Zeitpunkt keinen klinischen Hinweis auf eine akute Pankreatitis gab, wurde den Patienten eine kostenlose orale Flüssigkeitszufuhr und eine Diät erlaubt. Wenn der 4-Stunden-Serumamylasespiegel > das Dreifache der oberen Normalgrenze war und der Patient Schmerzen oder Übelkeit und Erbrechen zeigte, wurde der Patient nüchtern gehalten und intravenöse kristalloide Flüssigkeiten mit Opiatanalgetika verschrieben. Die folgenden 24-Stunden-Bluttests wurden auf Serumamylase wiederholt, und die Patienten wurden befragt und auf klinische Anzeichen einer akuten Pankreatitis untersucht.

Akute Pankreatitis wurde definiert als Serumamylase, die mindestens das Dreifache der Obergrenze des Normalbereichs 24 Stunden nach dem Eingriff betrug, verbunden mit neuen oder verstärkten Oberbauch- oder Oberbauchschmerzen, Rückenschmerzen und Oberbauchempfindlichkeit und Krankenhausaufenthalt oder Verlängerung eines bestehenden Krankenhausaufenthalts um mindestens 2 Nächte . Patienten mit anhaltenden Anzeichen und Symptomen einer Pankreatitis nach 48 Stunden wurden einer kontrastverstärkten Computertomographie unterzogen.

Die Pankreatitis wurde als leicht, mittelschwer oder schwer eingestuft. Der Schweregrad wurde gemäß den Konsensrichtlinien bestimmt, wobei eine leichte Post-ERCP-Pankreatitis zu einem Krankenhausaufenthalt von ≤ 3 Tagen führte, eine mittelschwere Post-ERCP-Pankreatitis zu einem Krankenhausaufenthalt von 4-10 Tagen führte und eine schwere Post-ERCP-Pankreatitis zu einem Krankenhausaufenthalt von führte > 10 Tage oder führt zur Entwicklung einer Pankreasnekrose oder Pseudozyste oder erfordert einen perkutanen oder chirurgischen Eingriff.

Sphincter of Oddi Dysfunktion (SOD) wurde gemäß der folgenden Klassifikation definiert. Die biliäre Typ-I-SOD wurde definiert als biliärer Bauchschmerz, Leberenzymerhöhung und Dilatation des gemeinsamen Gallengangs > 9 mm. Gallentyp-II-SOD wurde als Bauchschmerzen vom Gallentyp und entweder abnormale Leberenzyme oder ein erweiterter Gallengang definiert. Die biliäre Typ-III-SOD wurde als biliärer Schmerz ohne andere objektive Befunde definiert. Pankreas-Typ-I-SOD wurde als pankreatischer Schmerz und ein erweiterter Pankreasgang und erhöhte Pankreasenzyme oder rezidivierende akute Pankreatitis definiert. Pankreas-SOD vom Typ II wurde als pankreatischer Schmerz und ein erweiterter Pankreasgang oder erhöhte Pankreasenzyme definiert. Pankreas-SOD vom Typ III wurde als Schmerz vom Pankreastyp allein definiert.

Die verwendeten Instrumente waren Kanüle, Sphinkterotom, Führungsdraht und Steinkörbchen (Olympus, Japan).

Unerwünschte Ereignisse wurden wie zuvor berichtet definiert. Alle Fälle von Post-ERCP-Pankreatitis, andere Komplikationen des Verfahrens und unerwünschte Ereignisse, die möglicherweise auf das Studienmedikament zurückzuführen waren, wurden dem lokalen institutionellen Überprüfungsausschuss und dem Daten- und Sicherheitsüberwachungsausschuss gemeldet. Diese meldepflichtigen unerwünschten Ereignisse waren gastrointestinale Blutungen, Perforationen, Infektionen, Nierenversagen, allergische Reaktionen, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod.