Intramusculaire diclofenac bij de preventie van pancreatitis na ERCP

De in dit rapport beschreven studie zal worden goedgekeurd door de ethische commissie van Yonsei University School of Medicine, Seoul, Korea. Tussen juli 2012 en februari 2013 voldeden 380 patiënten aan de inclusiecriteria, van wie er 380 werden opgenomen in de uiteindelijke analyse. Opeenvolgende patiënten werden gerekruteerd voor de studie die zich bij het Yonsei Universitair Medisch Centrum presenteerden met variabele symptomen of oorzaken voor ERCP ouder dan 20 jaar. Patiënten werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek als ze een contra-indicatie hadden voor diclofenac, waaronder patiënten met een recent gediagnosticeerde maagzweer of actieve/recente gastro-intestinale bloeding binnen 4 weken, nierfalen (Cr > 1,4), degenen die de voorgaande week een NSAID hadden ingenomen (ASA 325 mg per dag of minder acceptabel), degenen die acute pancreatitis ontwikkelden gedurende de 2 weken vóór ERCP, degenen met een voorgeschiedenis van chronische verkalkte pancreatitis of allergie voor aspirine of NSAID, en degenen die niet akkoord gingen met deelname aan het onderzoek. Bovendien, als de toestand van de patiënten intra-uteriene zwangerschap of borstvoeding was, werden ze uitgesloten. Deelname aan de studie was beperkt tot patiënten die geadviseerd werden om endoscopische retrograde cholangiografie te ondergaan met of zonder pancreatografie voor extrahepatische cholestase en/of gestoorde leverfunctietesten.

De patiënten kregen direct na ERCP in de verkoeverkamer 90 mg IM diclofenac beschikbaar in ons ziekenhuis. Patiënten werden gedurende ten minste 90 minuten na de procedure in de verkoeverkamer geobserveerd. Patiënten bij wie zich tijdens deze observatieperiode buikpijn ontwikkelde, werden opgenomen in het ziekenhuis (of, voor huidige opgenomen patiënten, in het ziekenhuis gehouden). Beslissingen met betrekking tot de evaluatie van complicaties na de procedure en de zorg in het ziekenhuis werden overgelaten aan het oordeel van de endoscopisten en de medewerkers van de klinische dienst, die niet op de hoogte waren van de opdrachten voor de studiegroep.

Patiënten die werden ontslagen na een rustige ERCP werden binnen 5 dagen telefonisch gecontacteerd om het vertraagd optreden van het primaire eindpunt vast te leggen. Demografische gegevens van patiënten, risicofactoren, ERCP-procedurele elementen en follow-upgegevens werden vastgelegd op gestandaardiseerde gegevensverzamelingsformulieren door een onderzoeker of coördinator die niet op de hoogte was van de opdrachten van de studiegroep. De intramusculaire route werd gekozen op basis van beschikbare kleine gegevens die suggereren dat intramusculaire NSAID's effectief zijn bij het voorkomen van pancreatitis na ERCP, mogelijk als gevolg van een snellere en volledige biologische beschikbaarheid dan bij orale toediening. (1) Aan het einde van elke procedure registreerden de onderzoekers de details van de uitgevoerde manoeuvres, inclusief de totale tijd van de procedure, het aantal pogingen tot canulatie, het aantal canulaties van de ductus pancreaticus, de uiteindelijke diagnose en of een sfincterotomie , een papillotomie met een naaldmes of het plaatsen van een stent werd uitgevoerd. We hebben geen pancreaskanaalstenting gebruikt om pancreatitis te voorkomen. Patiënten werden gesedeerd met IV midazolam en IV continue infusie van propofol onder toezicht van een anesthesioloog gedurende de gehele procedure. Xylocaine-spray werd gebruikt als plaatselijke verdoving. Serumamylase werd 4 uur na ERCP bepaald.

Als de serumamylasespiegel na 4 uur < 3 keer de bovengrens van de normaalwaarde was en er op dat moment geen klinisch bewijs was van acute pancreatitis, mochten de patiënten gratis orale vloeistoffen en een dieet krijgen. Als de serumamylasespiegel na 4 uur > 3 keer de bovengrens van de normaalwaarde was en de patiënt pijn of misselijkheid en braken vertoonde, werd de patiënt nuchter gehouden en werden intraveneuze kristalloïde vloeistoffen met opiaat-analgetica voorgeschreven. De volgende 24 uur werden bloedtesten herhaald voor serumamylase en de patiënten werden geïnterviewd en onderzocht op klinisch bewijs van acute pancreatitis.

Acute pancreatitis werd gedefinieerd als serumamylase ten minste driemaal de bovengrens van het normale bereik 24 uur na de procedure geassocieerd met nieuwe of toegenomen pijn in de bovenbuik of epigastrische pijn, rugpijn en epigastrische gevoeligheid en ziekenhuisopname of verlenging van bestaande ziekenhuisopname van ten minste 2 nachten . Patiënten met aanhoudende tekenen en symptomen van pancreatitis na 48 uur ondergingen contrastversterkte computertomografie.

Pancreatitis werd beoordeeld als mild, matig of ernstig. De ernst werd bepaald volgens consensusrichtlijnen, met milde post-ERCP pancreatitis resulterend in een ziekenhuisopname van ≤3 dagen, matige post-ERCP pancreatitis resulterend in een ziekenhuisopname van 4-10 dagen, en ernstige post-ERCP pancreatitis resulterend in een ziekenhuisopname van > 10 dagen, of leidt tot de ontwikkeling van pancreasnecrose of pseudocyste, of vereist percutane of chirurgische ingreep.

Sluitspier van Oddi-disfunctie (SOD) werd gedefinieerd volgens de volgende classificatie. Biliaire type I SOD werd gedefinieerd als galachtige buikpijn, verhoging van de leverenzymen en dilatatie van de galwegen > 9 mm. Biliaire type II SOD werd gedefinieerd als galachtige buikpijn en abnormale leverenzymen of een verwijde galgang. Biliaire type III SOD werd gedefinieerd als galachtige pijn zonder enige andere objectieve bevindingen. Pancreas type I SOD werd gedefinieerd als pijn van het pancreastype en een verwijde ductus pancreaticus en verhoogde pancreasenzymen, of recidiverende acute pancreatitis. Type II pancreas SOD werd gedefinieerd als pijn van het pancreastype en een verwijde ductus pancreaticus of verhoogde pancreasenzymen. Type III pancreas-SOD werd gedefinieerd als alleen pijn van het pancreastype.

De gebruikte instrumenten waren canule, sfincterotoom, voerdraad en stenen mand (Olympus, Japan).

Bijwerkingen werden gedefinieerd zoals eerder gemeld. Alle gevallen van post-ERCP-pancreatitis, andere complicaties van de procedure en bijwerkingen die mogelijk toe te schrijven waren aan het onderzoeksgeneesmiddel, werden gemeld aan de lokale institutionele beoordelingsraad en de gegevens- en veiligheidsmonitoringraad. Deze te melden bijwerkingen waren gastro-intestinale bloedingen, perforatie, infectie, nierfalen, allergische reactie, myocardinfarct, cerebrovasculair accident en overlijden.