Étude pour explorer les effets des probiotiques sur les niveaux d'endotoxines chez les patients atteints de diabète sucré de type 2

Conception

Dans cette étude de 26 semaines, monocentrique, en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo, 60 patients atteints de DT2 seront traités avec des probiotiques et 60 avec un placebo. Les interventions seront effectuées aux semaines 0, 4, 8, 12 et 26 de tous les sujets. Les patients affectés au groupe probiotiques recevront des gélules contenant quatre souches de bactéries lyophilisées, à savoir Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium bifidum et Streptococcus thermophiles (Bio-plus®, Supherb, Israël), à une dose quotidienne de 2 × 1010 UFC. Les participants du groupe placebo recevront des gélules contenant des fibres non fermentescibles à base de blé, telles qu'utilisées dans un autre essai clinique [Pereg et al, 2011].

Recrutement de patients

Le recrutement de patients pour cette étude sera rendu possible grâce à la collaboration avec les centres de soins primaires de Riyad et le programme de recherche sur les biomarqueurs du Collège des sciences de l'Université King Saud.

Critère d'intégration

• DT2 stable et bien contrôlé (HbA1c < 7,5 % et aucun changement dans les antidiabétiques oraux au cours des 6 derniers mois)
• Âge 20-75 ans
• Fourniture d'un consentement éclairé écrit

Critère d'exclusion

• Maladie gastro-intestinale chronique (sauf IBS)
• Antibiotiques systémiques dans les 6 semaines précédant l'inclusion
• Utilisation de probiotiques dans les 3 mois précédant l'inclusion (l'annexe A répertorie les produits actuellement commercialisés à l'international et disponibles à l'achat en Arabie saoudite)
• Prise régulière d'insuline ou d'analogues de l'insuline, d'antibiotiques ou de probiotiques, d'antiacides, d'inhibiteurs des récepteurs H2, d'inhibiteurs de la pompe à protons, de lopéramide, de cholestryramine, de suppléments ω3, de fibrates, de corticostéroïdes ou de stéroïdes sexuels
• Consommation quotidienne d'alcool > 30 g
• Immunodéficience importante
• Maladie valvulaire cardiaque connue
• Allaitement ou enceinte
• Origine ethnique non arabe
• Participation à un autre essai clinique au cours des 6 derniers mois
• Incapacité juridique

Affectation au traitement

Après confirmation de l'éligibilité et obtention du consentement éclairé écrit, les patients recevront un numéro de sujet unique par la société de probiotiques, qui effectuera également la randomisation (stratifiée par sexe). Les patients et les cliniciens du centre de soins primaires ne seront pas informés du traitement reçu. Les patients éligibles seront affectés (1:1) à un traitement de 26 semaines avec soit le supplément de probiotiques, soit le placebo. Les sujets seront chargés de

• Prendre 1 gélule avant le petit-déjeuner et 1 gélule avant le repas du soir, directement ou mélangées à un yaourt standard.
• Les gélules seront conservées au réfrigérateur après ouverture du pot.

Traitement des données et tenue de registres

Le formulaire de rapport de cas (CRF) sera utilisé pour enregistrer les données de tous les participants et sera rempli par l'infirmière de recherche, qui saisira également les données dans une base de données électronique.

Calendrier et lieu de l'étude

Après l'inclusion, tous les traitements ultérieurs seront gérés au centre de soins primaires où le sujet a été recruté (voir l'annexe C pour les visites programmées). Une infirmière de recherche et une diététiste de recherche seront responsables de tous les contacts avec les patients. Des médecins associés à l'équipe de recherche seront disponibles en cas de problème.

Acquisition de données cliniques et évaluation de la conformité

• Les antécédents médicaux, y compris la présence de maladies chroniques, la médication régulière, les habitudes de tabagisme et d'alcool, seront enregistrés avant l'inclusion.
• Les habitudes alimentaires seront évaluées à l'aide d'un questionnaire standardisé de rappel de 14 jours, qui sera discuté avec un diététicien
• Les changements de médication pendant la période d'étude seront enregistrés
• Les mesures anthropométriques seront effectuées à l'aide de méthodes normalisées. La taille sera mesurée au début du traitement. Le poids (en vêtements légers sans chaussures ni objets dans les poches), le tour de taille (mesuré sur un plan horizontal au niveau de l'ombilic) et le tour de hanches (mesuré sur un plan horizontal au niveau du grand trochanter) seront mesurés au début et fin de traitement.
• Une échographie hépatique sera réalisée soit au dépistage, soit au début du traitement pour déterminer la présence ou l'absence d'un foie brillant indiquant une stéatose. Les patients présentant une stéatose hépatique et des transaminases hépatiques > 1,5 × la limite supérieure de la normale se verront proposer une orientation vers un hépatologue.
• La conformité sera contrôlée aux semaines 4, 8, 12 et 26. Les patients apporteront leurs capsules précédemment reçues au centre de soins primaires pour calculer le nombre moyen de capsules ingérées par jour.

Acquisition de données biochimiques de routine et d'échantillons biologiques

• Les échantillons de sang obtenus seront analysés dans le cadre du programme de recherche sur les biomarqueurs pour mesurer les taux de glucose, d'HbA1c, d'insuline, de peptide C, de cholestérol total, de cholestérol HDL, de cholestérol LDL, de triglycérides, d'alanine aminotransférase et d'aspartate aminotransférase.
• Des échantillons de sang à jeun seront prélevés aux semaines 0, 8 et 26. Le sang veineux périphérique sera aspiré dans des tubes apyrogènes sans aucun anticoagulant. Les tubes seront immédiatement placés dans de la glace, mis à coaguler et centrifugés (2500 ×g pendant 10 min à 4°C) dans les 2 heures suivant le prélèvement. Les échantillons de sérum seront conservés à -80 °C jusqu'à leur utilisation. Au moins deux échantillons de sérum de 2 ml seront prélevés à chaque instant.
• Des échantillons de selles seront prélevés en demandant aux patients de conserver l'échantillon dans un sac en plastique scellable dans leur congélateur jusqu'au transfert à la clinique. (prélèvements prélevés aux mêmes endroits où ils sont demandés pour les prélèvements sanguins. Une fois à la clinique, les échantillons seront divisés, congelés instantanément et conservés à -80 °C. Les changements dans le microbiote intestinal seront profilés à l'aide d'un séquençage avec signature (pyroséquençage) de gènes d'ARNr 16S amplifiés, suivi d'une analyse bioinformatique automatisée. La RT-PCR ciblée sera également utilisée pour examiner des espèces bactériennes telles que les entérobactéries et les bifdobactéries par rapport à l'ensemble d'amorces bactériennes universelles. Le pyroséquençage et la RT-PCR seront effectués dans une sous-cohorte (n = 15) de patients en tenant compte des résultats systémiques finaux. Des échantillons seront conservés pour des études ultérieures.

Retrait du sujet

Les sujets peuvent se retirer de l'essai à tout moment à leur propre demande, ou ils peuvent être retirés à tout moment à la discrétion de l'investigateur pour des raisons de sécurité, de comportement ou administratives. Les sujets seront également retirés de l'étude en cas de :

• Traitement avec des antibiotiques systémiques pendant > 1 semaines au cours de la semaine 0-22
• Toute utilisation d'antibiotiques systémiques au cours de la semaine 22-26

Sécurité du patient

Événements indésirables

Les événements indésirables (EI) sont des signes ou symptômes indésirables qui surviennent au cours de l'étude et peuvent ou non être liés de manière causale au traitement. Tous les EI considérés comme possiblement, probablement ou définitivement liés au produit testé seront enregistrés sur les CRF.

Événements indésirables graves

Les événements indésirables graves (EIG) sont définis comme des événements mortels, mettant la vie en danger, invalidants, incapacitants ou entraînant une hospitalisation ou prolongeant le séjour à l'hôpital, ou entraînant une malformation. Tous les EIG seront enregistrés dans le CRF, qu'ils soient liés ou non au produit testé. Selon des études antérieures (9), les probiotiques sont très sûrs et tout EIG qui pourrait être possiblement, probablement ou définitivement lié au produit testé sera considéré comme inattendu. Tous les EIG inattendus seront signalés immédiatement à l'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA). Tout SAE qui pourrait être lié au test entraînera immédiatement l'arrêt du produit testé.

Aspects éthiques et réglementaires

L'étude sera réalisée conformément au protocole et aux principes éthiques qui trouvent leur origine dans la Déclaration d'Helsinki ainsi qu'avec le Conseil international pour l'harmonisation des directives sur les bonnes pratiques cliniques. Ces documents précisent que le consentement éclairé des sujets est une condition préalable essentielle à la participation à l'étude clinique. L'étude ne commencera qu'après avoir obtenu l'approbation du comité d'éthique local du College of Medicine Research Center de l'Université King Saud.

Planifier les analyses de données

Comme cet essai est conçu pour évaluer les effets physiologiques plutôt que de soutenir les indications cliniques pour le traitement avec des probiotiques dans le DT2, nous prévoyons d'effectuer des analyses selon le protocole. Seuls les sujets traités avec au moins 80 % des doses prévues pendant au moins 80 % du temps seront considérés comme traités selon le protocole.

Les données brutes seront saisies dans un logiciel statistique (Statistical Package for the Social Sciences), SPSS version 16.5 (Chicago, IL, USA). La préparation de l'ensemble de données sera effectuée avant les analyses. Des statistiques descriptives seront faites; les fréquences seront présentées en pourcentage (%). Les variables continues seront présentées sous forme de moyenne ± écart type. Les variables présentant des variables non gaussiennes seront transformées avant les analyses. Une analyse de covariance à mesures répétées (ANCOVA) sera utilisée pour comparer les groupes, ce qui représentera une combinaison d'analyse de variance (ANOVA) et de régression linéaire. Des variables confondantes et fixes telles que l'âge et le sexe, ainsi que l'IMC seront prises si une correspondance appropriée n'a pas été obtenue avant les mesures répétées. Des corrections post-hoc de Banjamini-Hohberg seront effectuées pour les comparaisons multiples. Pour la comparaison de 2 groupes, un test T indépendant sera effectué pour les variables continues et Mann-Whitney pour les variables non continues. L'analyse des événements indésirables (le cas échéant) sera effectuée à l'aide du test Chi-Square et du test exact de Fisher selon des hypothèses de caractère aléatoire, d'indépendance et de taille. La signification sera fixée à p < 0,05.