Estudio para explorar los efectos de los probióticos en los niveles de endotoxinas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Diseño

En este estudio de 26 semanas, de un solo centro, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, 60 pacientes con DM2 serán tratados con probióticos y 60 con placebo. Las intervenciones se realizarán en las semanas 0, 4, 8, 12 y 26 de todos los sujetos. Los pacientes asignados al grupo de probióticos recibirán cápsulas que contienen cuatro cepas de bacterias liofilizadas, a saber, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium bifidum y Streptococcus thermophiles (Bio-plus®, Supherb, Israel), en una dosis diaria de 2 × 1010 UFC. Los participantes en el grupo de placebo recibirán cápsulas que contienen fibras no fermentables a base de trigo, como las utilizadas en otro ensayo clínico [Pereg et al, 2011].

Reclutamiento de Pacientes

El reclutamiento de pacientes para este estudio será posible gracias a la colaboración con los centros de atención primaria de Riyadh y el Programa de Investigación de Biomarcadores de la Facultad de Ciencias de la Universidad King Saud.

Criterios de inclusión

• DMT2 estable y bien controlada (HbA1c < 7,5 % y sin cambios en los medicamentos antidiabéticos orales durante los últimos 6 meses)
• Edad 20-75 años
• Provisión de consentimiento informado por escrito

Criterio de exclusión

• Enfermedad gastrointestinal crónica (excepto SII)
• Antibióticos sistémicos dentro de las 6 semanas antes de la inclusión
• Uso de probióticos dentro de los 3 meses anteriores a la inclusión (el Apéndice A enumera los productos actualmente comercializados internacionalmente y disponibles para comprar en Arabia Saudita)
• Ingesta regular de insulina o análogos de insulina, antibióticos o probióticos, antiácidos, bloqueadores de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, loperamida, colestiramina, suplementos de ω3, fibratos, corticoides o esteroides sexuales
• Consumo diario de alcohol > 30 g
• Inmunodeficiencia significativa
• Enfermedad valvular cardíaca conocida
• Lactando o embarazada
• Etnia no árabe
• Participación en otro ensayo clínico en los últimos 6 meses
• Incapacidad jurídica

Asignación a Tratamiento

Después de confirmar la elegibilidad y obtener el consentimiento informado por escrito, la compañía de probióticos les dará a los pacientes un número de sujeto único, quien también realizará la aleatorización (estratificada por género). Los pacientes y los médicos del centro de atención primaria no conocerán el tratamiento recibido. Los pacientes elegibles serán asignados (1:1) al tratamiento durante 26 semanas con el suplemento de probióticos o con placebo. Los sujetos serán instruidos para

• Ingerir 1 cápsula antes del desayuno y 1 cápsula antes de la cena, ya sea directamente o mezclada con yogur estándar.
• Las cápsulas se almacenarán en el refrigerador después de que se haya abierto el frasco.

Manejo de datos y mantenimiento de registros

El formulario de informe de caso (CRF) se utilizará para registrar los datos de todos los participantes y lo completará la enfermera de investigación, quien también ingresará los datos en una base de datos electrónica.

Horario y lugar del estudio

Después de la inclusión, todos los tratamientos posteriores se gestionarán en el centro de atención primaria donde se reclutó al sujeto (consulte el apéndice C para ver las visitas programadas). Una enfermera de investigación y un dietista de investigación serán responsables de todo contacto con los pacientes. Los médicos asociados con el equipo de investigación estarán disponibles si surgen problemas.

Adquisición de Datos Clínicos y Evaluación del Cumplimiento

• El historial médico, incluida la presencia de enfermedades crónicas, medicación regular, hábitos de tabaquismo y alcohol, se registrará antes de la inclusión.
• Los hábitos nutricionales se evaluarán mediante un cuestionario de recordatorio de 14 días estandarizado, que se discutirá con un dietista.
• Se registrarán los cambios en la medicación durante el período de estudio.
• Las mediciones antropométricas se realizarán utilizando métodos estandarizados. La altura se medirá al inicio del tratamiento. El peso (en ropa ligera sin zapatos ni artículos en los bolsillos), la circunferencia de la cintura (medida como un plano horizontal a la altura del ombligo) y la circunferencia de la cadera (medida como un plano horizontal a la altura del trocánter mayor) se medirán en el inicio y final del tratamiento.
• Se realizará una ecografía hepática ya sea en la selección o al comienzo del tratamiento para determinar la presencia o ausencia de un hígado brillante indicativo de esteatosis. A los pacientes con hígado graso y transaminasas hepáticas > 1,5 veces el límite superior normal se les ofrecerá derivación a un hepatólogo.
• El cumplimiento se controlará en las semanas 4, 8, 12 y 26. Los pacientes llevarán las cápsulas recibidas previamente al centro de atención primaria para calcular la media de cápsulas ingeridas por día.

Adquisición de datos bioquímicos de rutina y muestras biológicas

• Las muestras de sangre obtenidas se analizarán en el Programa de Investigación de Biomarcadores para medir los niveles de glucosa, HbA1c, insulina, péptido C, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa.
• Se tomarán muestras de sangre en ayunas en las semanas 0, 8 y 26. La sangre venosa periférica se extraerá en tubos libres de pirógenos sin ningún anticoagulante. Los tubos se colocarán inmediatamente en hielo, se dejarán coagular y se centrifugarán (2500 ×g durante 10 min a 4 °C) dentro de las 2 horas posteriores a la recolección. Las muestras de suero se almacenarán a -80 °C hasta su uso. Se recolectarán al menos dos muestras de suero de 2 ml en cada punto de tiempo.
• Las muestras de heces se tomarán pidiéndoles a los pacientes que almacenen la muestra en una bolsa de plástico sellable en su congelador hasta que la transfieran a la clínica. (muestras tomadas en los mismos puntos en que se solicitan las muestras de sangre. Una vez en la clínica, las muestras se dividirán, se congelarán instantáneamente y se almacenarán a -80 °C. Los cambios en la microbiota intestinal se perfilarán mediante la secuenciación marcada con firma (pirosecuenciación) de genes de ARNr 16S amplificados, seguida de un análisis bioinformático automatizado. La RT-PCR dirigida también se utilizará para examinar especies bacterianas como las enterobacterias y las bifdobacterias en relación con el conjunto de cebadores bacterianos universales. La pirosecuenciación y la RT-PCR se realizarán en una subcohorte (n=15) de pacientes considerando los hallazgos sistémicos finales. Las muestras se conservarán para estudios posteriores.

Retiro del sujeto

Los sujetos pueden retirarse del ensayo en cualquier momento a petición propia, o pueden retirarse en cualquier momento a discreción del investigador por razones administrativas, de comportamiento o de seguridad. Los sujetos también serán retirados del estudio en caso de:

• Tratamiento con antibióticos sistémicos durante > 1 semana durante la semana 0-22
• Cualquier uso de antibióticos sistémicos durante la semana 22-26

Seguridad del paciente

Eventos adversos

Los eventos adversos (AE) son signos o síntomas indeseables que ocurren durante el estudio y pueden o no estar relacionados causalmente con el tratamiento. Todos los AA considerados posible, probable o definitivamente relacionados con el producto de prueba se registrarán en los CRF.

Eventos adversos graves

Los eventos adversos graves (SAEs, por sus siglas en inglés) se definen como eventos que son fatales, potencialmente mortales, incapacitantes, incapacitantes o que resultan en hospitalización o prolongan la estancia hospitalaria, o que resultan en malformaciones. Todos los SAE se registrarán en el CRF, estén o no relacionados con el producto de prueba. Según estudios previos (9), los probióticos son muy seguros, y cualquier AAG que pueda estar posiblemente, probablemente o definitivamente relacionado con el producto de prueba se considerará inesperado. Todos los SAE inesperados se informarán de inmediato a la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA). Cualquier SAE que pueda estar relacionado con la prueba conducirá inmediatamente a la interrupción del producto de prueba.

Aspectos Éticos y Normativos

El estudio se realizará de acuerdo con el protocolo y los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki así como con el Consejo Internacional para la Armonización de Orientaciones sobre Buenas Prácticas Clínicas. Estos documentos establecen que el consentimiento informado de los sujetos es una condición previa esencial para la participación en el estudio clínico. El estudio comenzará solo después de obtener la aprobación de la junta de revisión ética local del Centro de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad King Saud.

Plan para análisis de datos

Dado que este ensayo está diseñado para evaluar los efectos fisiológicos en lugar de respaldar las indicaciones clínicas para el tratamiento con probióticos en la DM2, planeamos realizar análisis por protocolo. Solo los sujetos tratados con al menos el 80 % de las dosis planificadas durante al menos el 80 % del tiempo se considerarán tratados por protocolo.

Los datos sin procesar se ingresarán en un software estadístico (Statistical Package for the Social Sciences), SPSS versión 16.5 (Chicago, IL, EE. UU.). La preparación del conjunto de datos se realizará antes de los análisis. Se realizarán estadísticas descriptivas; las frecuencias se presentarán en porcentaje (%). Las variables continuas se presentarán como media ± desviación estándar. Las variables que muestren variables no gaussianas se transformarán antes de los análisis. Se usará el análisis de covarianza de medidas repetidas (ANCOVA) para comparar grupos, lo que representará una combinación de análisis de varianza (ANOVA) y regresión lineal. Se tomarán variables de confusión y fijas, como la edad y el sexo, así como el IMC, si no se ha logrado una correspondencia adecuada antes de repetir las medidas. Se realizarán correcciones post-hoc de Banjamini-Hohberg para comparaciones múltiples. Para la comparación de 2 grupos, se realizará la prueba T independiente para variables continuas y Mann-Whitney para variables no continuas. El análisis de los eventos adversos (si los hubiere) se realizará utilizando la prueba de Chi-Cuadrado y la prueba exacta de Fisher siguiendo los supuestos de aleatoriedad, independencia y tamaño. La significación se establecerá en p < 0,05.