Onderzoek naar de effecten van probiotica op endotoxineniveaus bij patiënten met diabetes mellitus type 2

Ontwerp

In deze 26 weken durende single-center, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie zullen 60 patiënten met T2DM worden behandeld met probiotica en 60 zullen worden behandeld met placebo. Interventies worden uitgevoerd in week 0, 4, 8, 12 en 26 van alle proefpersonen. Patiënten die zijn toegewezen aan de probioticagroep krijgen capsules met vier stammen van gevriesdroogde bacteriën, namelijk Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium bifidum en Streptococcus thermophiles (Bio-plus®, Supherb, Israël), in een dagelijkse dosis van 2 × 1010 CFU. Deelnemers aan de placebogroep krijgen capsules met niet-fermenteerbare vezels op basis van tarwe, zoals gebruikt in een andere klinische studie [Pereg et al, 2011].

Werving van patiënten

Werving van patiënten voor deze studie zal mogelijk worden gemaakt door samenwerking met eerstelijnszorgcentra in heel Riyadh en het Biomarkers Research Program, College of Science, King Saud University.

Inclusiecriteria

• Stabiele en goed gecontroleerde T2DM (HbA1c < 7,5% en geen verandering in orale antidiabetica gedurende de laatste 6 maanden)
• Leeftijd 20-75 jaar
• Verstrekking van schriftelijke geïnformeerde toestemming

Uitsluitingscriteria

• Chronische gastro-intestinale ziekte (behalve PDS)
• Systemische antibiotica binnen 6 weken voor opname
• Gebruik van probiotica binnen 3 maanden vóór opname (bijlage A geeft een overzicht van producten die momenteel internationaal op de markt worden gebracht en die in Saoedi-Arabië te koop zijn)
• Regelmatige inname van insuline of insuline-analogen, antibiotica of probiotica, antacida, H2-receptorblokkers, protonpompremmers, loperamide, cholestyramine, ω3-supplementen, fibraten, corticosteroïden of geslachtshormonen
• Dagelijks alcoholgebruik > 30 g
• Aanzienlijke immunodeficiëntie
• Bekende hartklepaandoening
• Borstvoeding of zwanger
• Niet-Arabische etniciteit
• Deelname aan een ander klinisch onderzoek in de afgelopen 6 maanden
• Juridische onbekwaamheid

Toewijzing aan behandeling

Na bevestiging van geschiktheid en het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming, krijgen de patiënten een uniek proefpersoonnummer van het probioticabedrijf, dat ook de randomisatie zal uitvoeren (gestratificeerd voor geslacht). De patiënten en clinici in het eerstelijnszorgcentrum zullen blind zijn voor de behandeling gekregen. De in aanmerking komende patiënten zullen gedurende 26 weken (1:1) worden toegewezen aan een behandeling met het probioticasupplement of placebo. Onderwerpen zullen worden geïnstrueerd

• 1 capsule voor het ontbijt en 1 capsule voor de avondmaaltijd innemen, direct of gemengd met gewone yoghurt.
• De capsules worden na openen van de pot in de koelkast bewaard.

Gegevensverwerking en archivering

Case Report Form (CRF) zal worden gebruikt om gegevens van alle deelnemers vast te leggen en zal worden ingevuld door de onderzoeksverpleegkundige, die de gegevens ook in een elektronische database zal invoeren.

Studierooster en locatie

Na opname zullen alle verdere behandelingen worden beheerd in het eerstelijnscentrum waar de proefpersoon is geworven (zie bijlage C voor geplande bezoeken). Een onderzoeksverpleegkundige en een onderzoeksdiëtist zullen verantwoordelijk zijn voor alle contacten met patiënten. Artsen verbonden aan het onderzoeksteam zullen beschikbaar zijn als zich problemen voordoen.

Verwerven van klinische gegevens en beoordeling van naleving

• De medische geschiedenis, inclusief de aanwezigheid van chronische ziekten, reguliere medicatie, roken en alcoholgebruik, wordt vóór opname geregistreerd.
• Voedingsgewoonten zullen worden beoordeeld met behulp van een gestandaardiseerde 14-daagse herinneringsvragenlijst, die zal worden besproken met een diëtist
• Veranderingen in medicatie tijdens de onderzoeksperiode worden geregistreerd
• Antropometrische metingen zullen worden uitgevoerd met behulp van gestandaardiseerde methoden. Aan het begin van de behandeling wordt de lengte gemeten. Gewicht (in lichte kleding zonder schoenen of items in zakken), tailleomtrek (gemeten als een horizontaal vlak ter hoogte van de navel) en heupomtrek (gemeten als een horizontaal vlak ter hoogte van de trochanter major) worden gemeten aan de begin en einde van de behandeling.
• Echografie van de lever zal worden uitgevoerd bij de screening of aan het begin van de behandeling om de aan- of afwezigheid van een heldere lever te bepalen die wijst op steatose. Patiënten met leververvetting en levertransaminasen > 1,5 × de bovengrens van de normaalwaarden krijgen een verwijzing naar een hepatoloog aangeboden.
• Naleving wordt gecontroleerd in week 4, 8, 12 en 26. Patiënten brengen hun eerder ontvangen capsules naar het eerstelijnszorgcentrum om het gemiddelde aantal ingenomen capsules per dag te berekenen.

Verwerving van routinematige biochemische gegevens en biologische monsters

• De verkregen bloedmonsters zullen worden geanalyseerd in het Biomarkers Research Program om de niveaus van glucose, HbA1c, insuline, C-peptide, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, alanineaminotransferase en aspartaataminotransferase te meten.
• Nuchtere bloedmonsters worden afgenomen in week 0, 8 en 26. Perifeer veneus bloed wordt zonder antistollingsmiddel in pyrogeenvrije buisjes gezogen. De buisjes worden onmiddellijk in ijs geplaatst, laten stollen en binnen 2 uur na verzameling gecentrifugeerd (2500 xg gedurende 10 min bij 4°C). Serummonsters worden tot gebruik bij -80°C bewaard. Op elk tijdstip worden ten minste twee serummonsters van 2 ml verzameld.
• Er worden ontlastingsmonsters genomen door de patiënten te vragen het monster in een afsluitbare plastic zak in hun vriezer te bewaren totdat ze naar de kliniek worden vervoerd. (monsters genomen op dezelfde punten als waar ze worden aangevraagd voor bloedmonsters. Eenmaal in de kliniek worden de monsters verdeeld, snel ingevroren en bewaard bij -80°C. Veranderingen in de darmmicrobiota zullen worden geprofileerd met behulp van signature-tagged sequencing (pyrosequencing) van geamplificeerde 16S rRNA-genen, gevolgd door geautomatiseerde bioinformatica-analyse. Gerichte RT-PCR zal ook worden gebruikt om bacteriesoorten zoals enterobacteriën en bifdobacteriën te onderzoeken ten opzichte van de universele bacteriële primerset. Pyrosequencing en RT-PCR zullen worden uitgevoerd in een subcohort (n=15) van patiënten, rekening houdend met de definitieve systemische bevindingen. Monsters worden bewaard voor latere onderzoeken.

Onderwerp Intrekking

Proefpersonen kunnen zich op elk moment op eigen verzoek terugtrekken uit het onderzoek, of ze kunnen op elk moment naar goeddunken van de onderzoeker worden teruggetrokken om veiligheids-, gedrags- of administratieve redenen. De proefpersonen worden ook uit het onderzoek teruggetrokken in geval van:

• Behandeling met systemische antibiotica gedurende > 1 week in week 0-22
• Elk gebruik van systemische antibiotica in week 22-26

Patienten veiligheid

Bijwerkingen

Bijwerkingen (AE's) zijn ongewenste tekenen of symptomen die optreden tijdens het onderzoek en al dan niet oorzakelijk verband houden met de behandeling. Alle bijwerkingen die mogelijk, waarschijnlijk of zeker verband houden met het testproduct, worden geregistreerd op CRF's.

Ernstige bijwerkingen

Ernstige ongewenste voorvallen (SAE's) worden gedefinieerd als gebeurtenissen die fataal, levensbedreigend, invaliderend of arbeidsongeschikt zijn of die leiden tot ziekenhuisopname of een verlengd verblijf in het ziekenhuis, of die leiden tot misvormingen. Alle SAE's worden vastgelegd in het CRF, of ze nu gerelateerd zijn aan het testproduct of niet. Volgens eerdere studies (9) zijn probiotica zeer veilig en wordt elke SAE die mogelijk, waarschijnlijk of zeker verband houdt met het testproduct, als onverwacht beschouwd. Alle onverwachte SAE's worden onmiddellijk gemeld aan de Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Elke SAE die mogelijk verband houdt met de test zal onmiddellijk leiden tot stopzetting van het testproduct.

Ethische en regelgevende aspecten

De studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het protocol en de ethische principes die hun oorsprong vinden in de Verklaring van Helsinki en in overeenstemming met de International Council for Harmonization Guidance on Good Clinical Practice. In deze documenten staat dat de geïnformeerde toestemming van proefpersonen een essentiële voorwaarde is voor deelname aan de klinische studie. De studie zal pas van start gaan na goedkeuring van de lokale ethische toetsingscommissie van het College of Medicine Research Center, King Saud University.

Plan voor gegevensanalyses

Aangezien deze studie is ontworpen om de fysiologische effecten te beoordelen in plaats van klinische indicaties voor behandeling met probiotica bij T2DM te ondersteunen, zijn we van plan analyses volgens protocol uit te voeren. Alleen proefpersonen die gedurende ten minste 80% van de tijd met ten minste 80% van de geplande doses zijn behandeld, worden beschouwd als behandeld volgens het protocol.

Ruwe gegevens worden ingevoerd in statistische software (Statistical Package for the Social Sciences), SPSS versie 16.5 (Chicago, IL, VS). Voorbereiding van de dataset zal worden gedaan voorafgaand aan de analyses. Er wordt beschrijvende statistiek gedaan; frequenties worden weergegeven in procenten (%). Continue variabelen worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. Variabelen die niet-Gaussiaanse variabelen vertonen, worden voorafgaand aan analyses getransformeerd. Analyse van covariantie met herhaalde metingen (ANCOVA) zal worden gebruikt om groepen te vergelijken, wat een combinatie van variantieanalyse (ANOVA) en lineaire regressie zal vertegenwoordigen. Verstorende en vaste variabelen zoals leeftijd en geslacht, evenals BMI zullen worden genomen als er geen goede afstemming is bereikt voorafgaand aan herhaalde metingen. Post-hoc Banjamini-Hohberg-correcties zullen worden uitgevoerd voor meerdere vergelijkingen. Voor vergelijking van 2 groepen wordt een onafhankelijke T-toets uitgevoerd voor continue variabelen en Mann-Whitney voor niet-continue variabelen. Analyse van bijwerkingen (indien van toepassing) zal worden uitgevoerd met behulp van Chi-Square-test en Fisher's exact-test, waarbij wordt uitgegaan van aannames van willekeur, onafhankelijkheid en grootte. De significantie wordt ingesteld op p < 0,05.