Guidage IRM peropératoire dans les biopsies stéréotaxiques sans cadre

INTRODUCTION La biopsie cérébrale stéréotaxique (biopsie STx) offre une méthode relativement simple, précise et sûre d'obtention de tissu diagnostique. La neuronavigation informatisée sans cadre est maintenant largement utilisée dans la chirurgie des tumeurs cérébrales. Il présente de nombreux avantages par rapport aux techniques basées sur le cadre et offre une précision similaire au cadre rigide. L'une des méthodes appliquées pour améliorer le rendement et la sécurité du diagnostic est l'utilisation de l'imagerie par résonance magnétique peropératoire (iMRI), proposée par Bernays et al. en 2002.

Outre les indications évidentes données dans les articles précédents, notamment la biopsie STx de lésions très petites, profondément localisées ou kystiques, le guidage iMRI est particulièrement utile dans deux cas. Le premier est lorsqu'une modalité de volume 3D satisfaisante ne peut pas être obtenue pendant l'imagerie RM diagnostique à haut champ préopératoire. Lors de l'utilisation de l'iMRI, il n'est pas nécessaire d'effectuer une imagerie 3D préopératoire de quelque nature que ce soit et d'enregistrer manuellement la tête du patient dans un système de neuronavigation avant l'opération, ce qui contribue à améliorer considérablement le flux de travail. Dans notre étude, le nombre total de patients avec une neuroimagerie insuffisante - admis depuis des centres médicaux extérieurs - est supérieur à 30 %. Le deuxième cas est à des fins pédagogiques - la biopsie STx guidée par iMRI sans cadre, est relativement simple et techniquement simple et peut être introduite comme première procédure lors de la formation en imagerie peropératoire neurochirurgicale.

Bien que l'utilité de l'iMRI à ultra-bas champ dans la biopsie STx ait été confirmée par la suite par d'autres auteurs, à notre connaissance, aucune étude publiée antérieurement n'a comparé l'iMRI à l'IRM préopératoire pour la biopsie de tumeur cérébrale selon les directives de médecine factuelle (EBM). Bien que cette méthode ait fait l'objet de légères critiques, elle a par conséquent été appliquée dans la pratique quotidienne de la neurochirurgie ces dernières années.

Le but de notre étude était de vérifier l'innocuité et l'efficacité de la biopsie STx guidée par l'iMRI à bas champ par rapport à son analogue classique sans cadre en se basant sur un essai prospectif randomisé en groupes parallèles et contrôlé. Dans le présent article, nous présentons la conception de l'étude et les résultats de l'analyse intermédiaire.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Patients Les patients qui - conformément aux recommandations actuelles - doivent subir une biopsie STx, sont recrutés de manière prospective pour l'étude. Chaque patient signe un consentement écrit pour participer à l'étude.

Critères d'inclusion Les critères d'inclusion étaient les suivants : patients masculins et féminins ≥ 18 ans atteints d'une tumeur cérébrale supratentorielle devant subir une biopsie STx. Le nombre estimé de patients nécessaires pour révéler la différence de plus de 5 % entre les critères d'évaluation principaux - rendement diagnostique et taux de complications - au niveau de signification de 0,05 et de puissance de 80 % était de 465 pour chaque bras.

Critères d'exclusion Les patients incapables de fournir un consentement éclairé et ceux porteurs d'implants métalliques qui pourraient empêcher ou influencer l'étude de l'IRM de la tête ont été exclus de l'étude.

Répartition Les patients ont été répartis de manière prospective par minimisation en fonction de données démographiques (sexe, âge) et épidémiologiques (état de performance préopératoire de l'Eastern Cooperative Oncology Group - ECOG - une échelle fournissant des informations sur le statut neurologique et social d'un patient atteint d'une maladie oncologique, le diamètre maximal de la tumeur, la présence de contraste, facteurs de risque indépendants d'hémorragie - localisation basale et thalamique et diabète préopératoire) dans l'iMRI et le groupe témoin.

Intervention Après avoir été transféré en salle d'opération, chaque patient a été mis sous sédation avec une perfusion intraveineuse de rémifentanil avec oxygénothérapie passive et surveillance des fonctions vitales. De plus, les sites des broches de support de tête et de l'incision cutanée ont été anesthésiés avec 1 % de lignocaïne. Toutes les biopsies dans les deux groupes ont été réalisées via un trou de fraise de 6 mm à l'aide du système Vertec (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). Une aiguille à biopsie à coupe latérale de 2,2 mm à navigation passive a été utilisée. Toutes les opérations ont été réalisées par l'un des trois premiers auteurs.

Dans le groupe guidé par iMRI, la tête de chaque patient était immobilisée avec un support de tête compatible iMRI à 3 broches. Le système iMRI PoleStar N20 (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA) avec un aimant constant de 0,15 T a été utilisé dans toutes les procédures. Par la suite, après le positionnement du patient, l'examen préopératoire de référence était systématiquement réalisé (T1+gadolinum, T2 ou FLAIR - selon la pathologie, coupes axiales 4 mm). Les images ont été automatiquement transférées dans le système de neuronavigation (StealthStation, Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). Le point d'entrée, la cible et la trajectoire de biopsie optimale ont ensuite été définis par l'opérateur sur la base des images iMRI obtenues. Des échantillons de tissus en série (4 de la partie centrale et 4 autres de la partie marginale de la tumeur) ont été prélevés selon le protocole modifié décrit par Shooman et al., qui rendait obsolète l'utilisation de l'examen histopathologique peropératoire. Après chaque opération, un iMRI de contrôle (examen axial pondéré en T1, 4 mm) a été systématiquement effectué pour confirmer et documenter le bon ciblage et - comme proposé par Bernays et al. - pour exclure les saignements intraparenchymateux hyperaigus postopératoires.

Une biopsie STx sans cadre a été réalisée pour chaque patient du groupe témoin à l'aide d'un système de neuronavigation. Le point d'entrée, la cible et la trajectoire de biopsie optimale ont été définis par l'opérateur avant l'opération sur la base des images IRM à champ élevé obtenues en préopératoire avec l'utilisation d'un poste de travail de neuronavigation (Cranial 5, StealthStation Application Software, Medtronic Navigation, Louisville, CO , ETATS-UNIS). Après la chirurgie, les échantillons ont été envoyés pour une analyse histopathologique indépendante.

Soins postopératoires Les soins postopératoires ont été effectués conformément aux protocoles standard et aux directives cliniques. Un scanner crânien de contrôle postopératoire était ensuite réalisé 4 à 6 heures après chaque intervention. Tous les patients ont été suivis par un examen clinique à 2 semaines postopératoire réalisé par un investigateur indépendant et en aveugle pour l'assignation.

Collecte des données Les données démographiques et épidémiologiques ont été recueillies de manière prospective. Les critères de jugement principaux étaient : le rapport des complications aiguës postopératoires et le rendement diagnostique. La présence d'une complication postopératoire aiguë a été notée si l'un des signes suivants a été noté : (infection du site de la plaie jusqu'à deux semaines après l'opération, un nouveau déficit neurologique s'est développé jusqu'à 24 heures après l'opération et présent lors d'un examen clinique de suivi 2 semaines postopératoire), hématome intraparenchymateux avec signes radiologiques ou cliniques d'expansion intracrânienne.) et le rendement diagnostique. Le rendement diagnostique a été exprimé selon la littérature en pourcentage de patients chez qui le diagnostic histopathologique était possible sur la base du matériel biologique obtenu lors de l'intervention. Les critères de jugement secondaires comprenaient : la durée préopératoire (LOSpre), postopératoire (LOSpost) et la durée totale d'hospitalisation (LOS) ainsi que le temps de préparation (Tprep), d'opération (Top) et de temps total en salle d'opération (TOR). Les LOS et T ont été systématiquement mesurés et enregistrés dans les dossiers centraux de l'hôpital par le personnel indépendant.