Orientação de ressonância magnética intraoperatória em biópsias estereotáxicas sem moldura

INTRODUÇÃO A biópsia cerebral estereotáxica (biópsia STx) oferece um método relativamente direto, preciso e seguro de obtenção de tecido para diagnóstico. A neuronavegação baseada em computador sem moldura é agora amplamente utilizada na cirurgia de tumores cerebrais. Tem muitas vantagens em relação às técnicas baseadas em estrutura e fornece precisão semelhante à estrutura rígida. Um dos métodos aplicados para melhorar o rendimento e a segurança diagnóstica é o uso da ressonância magnética intraoperatória (iMRI), proposta por Bernays et al. em 2002.

Além das indicações óbvias dadas em artigos anteriores, incluindo biópsia STx de lesões muito pequenas, profundamente localizadas ou císticas, a orientação por iMRI é particularmente útil em dois casos. A primeira é quando uma modalidade de volume 3D satisfatória não pode ser obtida durante a RM diagnóstica de alto campo pré-operatória. Ao usar iMRI, não há necessidade de realizar imagens 3D pré-operatórias de qualquer tipo e registrar manualmente a cabeça do paciente em um sistema de neuronavegação antes da operação, o que ajuda a melhorar significativamente o fluxo de trabalho. Em nosso estudo, a quantidade total de pacientes com neuroimagem insuficiente - admitidos fora de centros médicos - é superior a 30%. O segundo caso é para fins de ensino - biópsia STx guiada por iMRI frameless, é relativamente simples e tecnicamente simples e pode ser introduzida como o primeiro procedimento durante o treinamento em imagens intraoperatórias neurocirúrgicas.

Embora a utilidade da iMRI de campo ultrabaixo na biópsia de STx tenha sido posteriormente confirmada por outros autores, de acordo com nosso conhecimento, nenhum estudo publicado anterior comparou a iMRI à ressonância magnética pré-operatória para biópsia de tumor cerebral de acordo com as diretrizes de medicina baseada em evidências (EBM). Embora este método tenha sido alvo de ligeiras críticas, tem sido conseqüentemente aplicado na prática neurocirúrgica diária nos últimos anos.

O objetivo do nosso estudo foi verificar a segurança e a eficácia da biópsia STx guiada por iMRI de baixo campo em comparação com seu análogo clássico sem moldura, com base em um estudo prospectivo randomizado de grupos paralelos e controlado. No presente artigo, apresentamos o desenho do estudo e os resultados da análise interina.

MATERIAL E MÉTODOS

Pacientes Os pacientes que estão - seguindo as recomendações contemporâneas - agendados para serem submetidos à biópsia STx, são recrutados prospectivamente para o estudo. Cada paciente assina um consentimento por escrito para participar do estudo.

Critérios de inclusão Os critérios de inclusão foram os seguintes: pacientes do sexo masculino e feminino ≥ 18 anos com tumor cerebral supratentorial agendados para biópsia de STx. O número estimado de pacientes necessários para revelar a diferença de mais de 5% entre os desfechos primários - rendimento diagnóstico e taxa de complicações - no nível de significância 0,05 e poder de 80% foi de 465 por cada braço.

Critérios de exclusão Pacientes incapazes de fornecer consentimento informado e aqueles com implantes metálicos que poderiam impedir ou influenciar o estudo de RM da cabeça foram excluídos do estudo.

Alocação Os pacientes foram alocados prospectivamente por minimização de acordo com dados demográficos (gênero, idade) e epidemiológicos (Status de Desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group pré-operatório - ECOG - uma escala que fornece informações sobre status neurológico e social de um paciente com doença oncológica, diâmetro máximo do tumor, presença de realce de contraste, fatores de risco independentes de hemorragia - localização basal e talâmica e diabetes pré-operatória) na iMRI e no grupo controle.

Intervenção Após a transferência para a sala de cirurgia, cada paciente foi sedado com uma infusão intravenosa de Remifentanil com oxigenoterapia passiva e monitoramento das funções vitais. Além disso, os locais dos pinos de fixação da cabeça e a incisão da pele foram anestesiados com lidocaína a 1%. Todas as biópsias em ambos os grupos foram realizadas através de um orifício trepanado de 6 mm com o uso do sistema Vertec (Medtronic Navigation, Louisville, CO, EUA). Uma agulha de biópsia de 2,2 mm de corte lateral passivamente navegada foi usada. Todas as operações foram realizadas por um dos três primeiros autores.

No grupo guiado por iMRI, a cabeça de cada paciente foi imobilizada com um suporte de cabeça compatível com iMRI de 3 pinos. O sistema PoleStar N20 iMRI (Medtronic Navigation, Louisville, CO, EUA) com um ímã constante de 0,15 T foi usado em todos os procedimentos. Posteriormente, após o posicionamento do paciente, foi realizado o exame de referência pré-operatório de rotina (T1+gadolinum, T2 ou FLAIR - dependendo da patologia, axiais de 4 mm). As imagens foram transferidas automaticamente para o sistema de neuronavegação (StealthStation, Medtronic Navigation, Louisville, CO, EUA). O ponto de entrada, o alvo e a trajetória ideal da biópsia foram então definidos pelo operador com base nas imagens iMRI obtidas. Amostras seriadas de tecido (4 da parte central e outras 4 da parte marginal do tumor) foram coletadas de acordo com o protocolo modificado descrito por Shooman et al., que tornou obsoleto o exame histopatológico intraoperatório. Após cada operação, uma iMRI de controle (exame de varredura axial ponderada em T1 de 4 mm) foi rotineiramente realizada para confirmar e documentar o direcionamento adequado e - conforme proposto por Bernays et al. - excluir sangramento intraparenquimatoso hiperagudo pós-operatório.

Uma biópsia de STx frameless foi realizada para cada paciente do grupo controle com o uso de um sistema de neuronavegação. O ponto de entrada, o alvo e a trajetória ideal da biópsia foram definidos pelo operador antes da operação com base nas imagens de RM de alto campo obtidas no pré-operatório com o uso de uma estação de trabalho de neuronavegação (Cranial 5, StealthStation Application Software, Medtronic Navigation, Louisville, CO , EUA). Após a cirurgia, os espécimes foram enviados para análise histopatológica independente.

Cuidados pós-operatórios Os cuidados pós-operatórios foram conduzidos de acordo com protocolos padrão e diretrizes clínicas. Uma TC de crânio de acompanhamento pós-operatório foi subsequentemente realizada 4 a 6 horas após cada procedimento. Todos os pacientes foram acompanhados com um exame clínico 2 semanas após a cirurgia realizado por um investigador independente e cego para a alocação.

Coleta de dados Os dados demográficos e epidemiológicos foram coletados prospectivamente. Os endpoints primários foram: a proporção de complicações pós-operatórias agudas e o rendimento diagnóstico. A presença de complicação pós-operatória aguda foi observada se qualquer um dos seguintes achados fosse observado: (infecção no local da ferida até duas semanas após a operação, um novo déficit neurológico desenvolvido até 24 horas após a operação e presente em um exame clínico de acompanhamento 2 semanas pós-operatório), hematoma intraparenquimatoso com sinais radiológicos ou clínicos da expansão intracraniana.) e o rendimento diagnóstico. O rendimento diagnóstico foi expresso de acordo com a literatura como uma porcentagem de pacientes nos quais o diagnóstico histopatológico foi possível com base no material biológico obtido durante a operação. Os endpoints secundários incluíram: pré-operatório (LOSpré), pós-operatório (LOSpós) e tempo total de internação (LOS), bem como o tempo de preparo (Tprep), operação (Top) e sala cirúrgica total (TOR). O LOS e T foram rotineiramente medidos e registrados nos arquivos do hospital central pela equipe independente.