Guía de resonancia magnética intraoperatoria en biopsias estereotácticas sin marco

INTRODUCCIÓN La biopsia cerebral estereotáctica (biopsia STx) ofrece un método relativamente sencillo, preciso y seguro para obtener tejido de diagnóstico. La neuronavegación basada en computadora sin marco ahora se usa ampliamente en la cirugía de tumores cerebrales. Tiene muchas ventajas sobre las técnicas basadas en marcos y proporciona una precisión similar a la del marco rígido. Uno de los métodos aplicados para mejorar el rendimiento y la seguridad diagnóstica es el uso de la resonancia magnética intraoperatoria (iMRI), propuesta por Bernays et al. en 2002.

Además de las indicaciones obvias dadas en artículos anteriores, incluida la biopsia de STx de lesiones muy pequeñas, profundamente localizadas o quísticas, la guía de iMRI es particularmente útil en dos casos. La primera es cuando no se puede obtener una modalidad de volumen 3D satisfactoria durante la RM de diagnóstico de campo alto preoperatoria. Cuando se usa iMRI, no es necesario realizar imágenes 3D preoperatorias de ningún tipo ni registrar manualmente la cabeza del paciente en un sistema de neuronavegación antes de la operación, lo que ayuda a mejorar significativamente el flujo de trabajo. En nuestro estudio el total de pacientes con neuroimagen insuficiente -ingresados ​​desde centros médicos externos- supera el 30%. El segundo caso tiene fines didácticos: la biopsia de STx guiada por iMRI sin marco es relativamente sencilla y técnicamente sencilla y puede introducirse como el primer procedimiento durante la capacitación en imágenes intraoperatorias neuroquirúrgicas.

Aunque la utilidad de la iMRI de campo ultrabajo en la biopsia de STx fue posteriormente confirmada por otros autores, según nuestro conocimiento, ningún estudio previo publicado ha comparado la iMRI con la IRM preoperatoria para la biopsia de tumores cerebrales según las pautas de medicina basada en la evidencia (EBM). Aunque este método ha sido objeto de ligeras críticas, en consecuencia se ha aplicado en la práctica diaria neuroquirúrgica en los últimos años.

El objetivo de nuestro estudio fue verificar la seguridad y eficacia de la biopsia de STx guiada por iMRI de campo bajo en comparación con su análogo clásico sin marco basado en un ensayo controlado prospectivo aleatorizado de grupos paralelos. En el documento actual presentamos el diseño del estudio y los resultados del análisis intermedio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes Los pacientes que, siguiendo las recomendaciones contemporáneas, están programados para someterse a una biopsia de STx, se reclutan prospectivamente para el estudio. Cada paciente firma un consentimiento por escrito para participar en el estudio.

Criterios de inclusión Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes masculinos y femeninos ≥ 18 años con tumor cerebral supratentorial programados para biopsia de STx. El número estimado de pacientes necesarios para revelar la diferencia de más del 5 % entre los criterios de valoración primarios (rendimiento diagnóstico y tasa de complicaciones) con un nivel de significancia de 0,05 y una potencia del 80 % fue de 465 por cada brazo.

Criterios de exclusión Se excluyeron del estudio los pacientes que no pudieran dar su consentimiento informado y aquellos con implantes metálicos que pudieran impedir o influir en el estudio de RM de la cabeza.

Asignación Los pacientes fueron asignados prospectivamente por minimización según datos demográficos (género, edad) y epidemiológicos (preoperatorio Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status-ECOG- una escala que proporciona información sobre el estado neurológico y social de un paciente con enfermedad oncológica, diámetro máximo del tumor, presencia de realce de contraste, factores de riesgo independientes de hemorragia (localización basal y talámica y diabetes preoperatoria) en el iMRI y el grupo de control.

Intervención Después de ser trasladado a quirófano, cada paciente fue sedado con una infusión intravenosa de Remifentanilo con oxigenoterapia pasiva y seguimiento de las funciones vitales. Además, se anestesiaron con lidocaína al 1 % los lugares donde se colocaron los clavos de sujeción de la cabeza y la incisión en la piel. Todas las biopsias en ambos grupos se realizaron a través de un orificio de trepanación de 6 mm con el uso del sistema Vertec (Medtronic Navigation, Louisville, CO, EE. UU.). Se utilizó una aguja de biopsia de 2,2 mm de corte lateral de navegación pasiva. Todas las operaciones fueron realizadas por uno de los tres primeros autores.

En el grupo guiado por iMRI, la cabeza de cada paciente se inmovilizó con un soporte de cabeza compatible con iMRI de 3 pines. En todos los procedimientos se utilizó el sistema PoleStar N20 iMRI (Medtronic Navigation, Louisville, CO, EE. UU.) con un imán constante de 0,15 T. Posteriormente, tras el posicionamiento del paciente, se realizó de forma rutinaria el examen preoperatorio de referencia (T1+gadolinio, T2 o FLAIR potenciados - según la patología, tomografías axiales de 4 mm). Las imágenes se transfirieron automáticamente al sistema de neuronavegación (StealthStation, Medtronic Navigation, Louisville, CO, EE. UU.). A continuación, el operador definió el punto de entrada, el objetivo y la trayectoria óptima de la biopsia sobre la base de las imágenes iMRI obtenidas. Se recogieron muestras seriadas de tejido (4 de la parte central y otras 4 de la parte marginal del tumor) según el protocolo modificado descrito por Shooman et al., que dejaba obsoleto el uso del examen histopatológico intraoperatorio. Después de cada operación, se realizó rutinariamente una iMRI de control (examen de exploración axial de 4 mm ponderado en T1) para confirmar y documentar la orientación adecuada y, como propusieron Bernays et al. - para excluir hemorragia intraparenquimatosa hiperaguda postoperatoria.

Se realizó una biopsia de STx sin marco para cada paciente del grupo de control con el uso de un sistema de neuronavegación. El operador definió el punto de entrada, el objetivo y la trayectoria óptima de la biopsia antes de la operación sobre la base de las imágenes de RM de alto campo obtenidas antes de la operación con el uso de una estación de trabajo de neuronavegación (Cranial 5, StealthStation Application Software, Medtronic Navigation, Louisville, CO , EE.UU). Después de la cirugía, las muestras se enviaron para un análisis histopatológico independiente.

Atención postoperatoria La atención postoperatoria se llevó a cabo de acuerdo con los protocolos estándar y las guías clínicas. Posteriormente se realizó una TC de seguimiento postoperatorio de 4 a 6 horas después de cada procedimiento. Todos los pacientes fueron seguidos con un examen clínico 2 semanas después de la operación realizado por un investigador independiente y cegado para la asignación.

Recopilación de datos Los datos demográficos y epidemiológicos se recopilaron prospectivamente. Los puntos finales primarios fueron: la proporción de complicaciones postoperatorias agudas y el rendimiento diagnóstico. Se anotó la presencia de una complicación postoperatoria aguda si se observó alguno de los siguientes hallazgos: (infección en el sitio de la herida hasta dos semanas después de la operación, un nuevo déficit neurológico desarrollado hasta 24 horas después de la operación y presente en un examen clínico de seguimiento 2 semanas postoperatorio), hematoma intraparenquimatoso con signos radiológicos o clínicos de expansión intracraneal.) y el rendimiento diagnóstico. El rendimiento diagnóstico se expresó según la literatura como porcentaje de pacientes en los que fue posible el diagnóstico histopatológico en base al material biológico obtenido durante la operación. Los criterios de valoración secundarios incluyeron: el preoperatorio (LOSpre), el postoperatorio (LOSpost) y la duración total de la estancia hospitalaria (LOS), así como la preparación (Tprep), la operación (Top) y el tiempo total de quirófano (TOR). El LOS y T fueron medidos y registrados de forma rutinaria en los archivos del hospital central por el personal independiente.