Leikkauksensisäinen MRI-opastus kehyksettömissä stereotaktisissa biopsioissa

JOHDANTO Stereotaktinen aivobiopsia (STx-biopsia) tarjoaa suhteellisen yksinkertaisen, tarkan ja turvallisen menetelmän diagnostisen kudoksen hankkimiseksi. Kehyksetöntä tietokonepohjaista neuronavigaatiota käytetään nykyään laajalti aivokasvainkirurgiassa. Sillä on monia etuja runkopohjaisiin tekniikoihin verrattuna ja se tarjoaa samanlaisen tarkkuuden kuin jäykkä runko. Yksi diagnostisen tuoton ja turvallisuuden parantamiseen sovellettavista menetelmistä on Bernaysin et al. ehdottaman intraoperatiivisen magneettikuvauksen (iMRI) käyttö. vuonna 2002.

Aiemmissa julkaisuissa annettujen ilmeisten indikaatioiden lisäksi, mukaan lukien STx-biopsia erittäin pienistä, syvälle paikallisista tai kystisista leesioista, iMRI-ohjaus on erityisen hyödyllinen kahdessa tapauksessa. Ensimmäinen on silloin, kun tyydyttävää 3D-tilavuusmodaalisuutta ei saada aikaan ennen leikkausta tehdyn korkean kentän diagnostisen MR-kuvauksen aikana. iMRI:tä käytettäessä ei tarvitse tehdä minkäänlaista preoperatiivista 3D-kuvausta ja manuaalisesti rekisteröidä potilaan päätä neuronavigaatiojärjestelmään ennen leikkausta, mikä auttaa merkittävästi parantamaan työnkulkua. Tutkimuksessamme riittämättömän neuroimaging-potilaiden kokonaismäärä - ulkopuolelta vastaanotettuja - on yli 30 %. Toinen tapaus on opetustarkoituksiin - kehyksetön iMRI-ohjattu STx-biopsia, on suhteellisen mutkaton ja teknisesti yksinkertainen ja se voidaan ottaa käyttöön ensimmäisenä toimenpiteenä neurokirurgisen intraoperatiivisen kuvantamisen koulutuksen aikana.

Vaikka toiset kirjoittajat vahvistivat myöhemmin ultralow-field iMRI:n hyödyllisyyden STx-biopsiassa, tietojemme mukaan mikään aikaisemmissa julkaistuissa tutkimuksissa ei ole verrattu iMRI:tä preoperatiiviseen magneettikuvaukseen aivokasvaimen biopsiassa todisteisiin perustuvien lääketieteellisten ohjeiden (EBM) mukaisesti. Vaikka tämä menetelmä on saanut hieman kritiikkiä, sitä on sen seurauksena sovellettu neurokirurgisessa päivittäisessä käytännössä viime vuosina.

Tutkimuksemme tavoitteena oli varmistaa matalakentän iMRI:llä ohjatun STx-biopsian turvallisuus ja tehokkuus verrattuna sen kehyksettömään klassiseen analogiin perustuen prospektiiviseen satunnaistettuun rinnakkaisryhmiin, kontrolloituun tutkimukseen. Tässä artikkelissa esittelemme tutkimuksen suunnittelun ja välianalyysin tulokset.

MATERIAALI JA METODIT

Potilaat Potilaat, joille - nykyaikaisten suositusten mukaisesti - on määrä tehdä STx-biopsia, rekrytoidaan tutkimukseen. Jokainen potilas allekirjoittaa kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta.

Sisällyttämiskriteerit Sisällytämiskriteerit olivat seuraavat: ≥ 18-vuotiaat mies- ja naispotilaat, joilla on supratentoriaalinen aivokasvain, jolle on määrä tehdä STx-biopsia. Arvioitu potilaiden määrä, joka tarvittiin yli 5 %:n eron paljastamiseksi ensisijaisten päätepisteiden – diagnostisen tuoton ja komplikaatioiden suhteen – välillä merkitsevyystasolla 0,05 ja teholla 80 %, oli 465 kutakin haaraa kohti.

Poissulkemiskriteerit Potilaat, jotka eivät pystyneet antamaan tietoista suostumusta, ja potilaat, joilla oli metalli-implantteja, jotka voivat estää pään MR-tutkimuksen tai vaikuttaa siihen, suljettiin pois tutkimuksesta.

Jakaminen Potilaat jaettiin prospektiivisesti minimoinnin perusteella demografisten (sukupuoli, ikä) ja epidemiologisten tietojen mukaan (preoperative Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status-ECOG – asteikko, joka tarjoaa tietoa onkologisen sairauden potilaan neurologisesta ja sosiaalisesta tilasta, kasvaimen enimmäishalkaisijasta, läsnäolosta kontrastin tehostamisen, riippumattomien verenvuodon riskitekijöiden - tyvi- ja talamuksen lokalisaatio ja preoperatiivinen diabetes) iMRI-tutkimukseen ja kontrolliryhmään.

Interventio Leikkaussaliin siirron jälkeen jokainen potilas rauhoitettiin remifentanilin suonensisäisellä infuusiolla passiivisen happihoidon ja elintoimintojen seurannan kanssa. Lisäksi päänpidiketappien ja ihon viiltokohdat nukutettiin 1-prosenttisella lignokaiinilla. Kaikki koepalat molemmissa ryhmissä suoritettiin 6 mm:n pursereiän kautta käyttämällä Vertec-järjestelmää (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). Käytettiin passiivisesti navigoitua sivuleikattua 2,2 mm:n biopsianeulaa. Kaikki leikkaukset suoritti yksi kolmesta ensimmäisestä kirjoittajasta.

iMRI-ohjatussa ryhmässä jokaisen potilaan pää immobilisoitiin 3-napaisella iMRI-yhteensopivalla päänpitimellä. Kaikissa toimenpiteissä käytettiin PoleStar N20 iMRI -järjestelmää (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA), jossa oli 0,15 T:n vakiomagneetti. Tämän jälkeen potilaan paikantamisen jälkeen suoritettiin rutiininomaisesti preoperatiivinen referenssitutkimus (T1+gadolinum, T2 tai FLAIR-painotettu - patologiasta riippuen, aksiaaliset 4 mm skannaukset). Kuvat siirrettiin automaattisesti neuronavigointijärjestelmään (StealthStation, Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). Tämän jälkeen käyttäjä määritteli sisääntulokohdan, kohteen ja optimaalisen biopsian liikeradan saatujen iMRI-kuvien perusteella. Sarjakudosnäytteitä (4 kasvaimen keskusosasta ja 4 muuta marginaaliosasta) kerättiin Shooman et al.:n kuvaaman modifioidun protokollan mukaisesti, jossa intraoperatiivisen histopatologisen tutkimuksen käyttö oli vanhentunutta. Jokaisen leikkauksen jälkeen suoritettiin rutiininomaisesti kontrolli-iMRI (T1-painotettu, aksiaalinen, 4 mm:n skannaustutkimus) oikean kohdistuksen vahvistamiseksi ja dokumentoimiseksi ja - kuten Bernays et al. - postoperatiivisen hyperakuutin intraparenkymaalisen verenvuodon poissulkemiseen.

Jokaiselle kontrolliryhmän potilaalle suoritettiin kehyksetön STx-biopsia käyttämällä neuronavigaatiojärjestelmää. Operaattori määritti ennen leikkausta sisääntulokohdan, kohteen ja optimaalisen biopsian liikeradan neuronavigaatiotyöasemalla (Cranial 5, StealthStation Application Software, Medtronic Navigation, Louisville, CO) saatujen korkean kentän MR-kuvien perusteella. , USA). Leikkauksen jälkeen näytteet lähetettiin riippumattomaan histopatologiseen analyysiin.

Leikkauksen jälkeinen hoito Leikkauksen jälkeinen hoito suoritettiin standardiprotokollan ja kliinisten ohjeiden mukaisesti. Sen jälkeen suoritettiin leikkauksen jälkeinen seurantapään CT 4–6 tunnin kuluttua kunkin toimenpiteen jälkeen. Kaikkia potilaita seurasi kliininen tutkimus 2 viikkoa leikkauksen jälkeen, jonka suoritti riippumaton ja sokkoutettu allokaatiotutkija.

Tiedonkeruu Demografiset ja epidemiologiset tiedot kerättiin tulevaisuuteen. Ensisijaiset päätetapahtumat olivat: akuuttien postoperatiivisten komplikaatioiden suhde ja diagnostinen tuotto. Akuutti leikkauksen jälkeinen komplikaatio havaittiin, jos havaittiin jokin seuraavista löydöksistä: (haavakohdan infektio enintään kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen, uusi neurologinen vajaatoiminta kehittyi jopa 24 tuntia leikkauksen jälkeen ja esiintyy kliinisen seurantatutkimuksessa 2 viikon kuluttua leikkauksen jälkeen), intraparenkymaalinen hematooma, jossa on kallonsisäisen laajentumisen radiologisia tai kliinisiä merkkejä.) ja diagnostinen tuotto. Diagnostinen saanto ilmaistiin kirjallisuuden mukaan prosentteina potilaista, joille histopatologinen diagnoosi oli mahdollista leikkauksen aikana saadun biologisen materiaalin perusteella. Toissijaisia ​​päätepisteitä olivat: preoperatiivinen (LOSpre), postoperatiivinen (LOSpost) ja sairaalahoidon kokonaiskesto (LOS) sekä valmistelu (Tprep), leikkaus (Top) ja leikkaussalin kokonaisaika (TOR). Riippumaton henkilökunta mittasi rutiininomaisesti LOS:n ja T:n ja kirjasi ne keskussairaalan tiedostoihin.