Intraoperativ MR-vejledning i rammeløse stereotaktiske biopsier

INTRODUKTION Stereotaktisk hjernebiopsi (STx-biopsi) tilbyder en forholdsvis ligetil, præcis og sikker metode til at opnå diagnostisk væv. Rammeløs computerbaseret neuronavigation er nu meget brugt i hjernetumorkirurgi. Den har mange fordele i forhold til rammebaserede teknikker og giver samme nøjagtighed som den stive ramme. En af metoderne, der anvendes til at forbedre diagnostisk udbytte og sikkerhed, er brugen af ​​intraoperativ magnetisk resonansbilleddannelse (iMRI), foreslået af Bernays et al. i 2002.

Udover de åbenlyse indikationer givet i tidligere artikler, herunder STx-biopsi af meget små, dybt lokaliserede eller cystiske læsioner, er iMRI-vejledning særligt nyttig i to tilfælde. Den første er, når en tilfredsstillende 3D-volumenmodalitet ikke kan opnås under præoperativ højfeltsdiagnostisk MR-billeddannelse. Ved brug af iMRI er der ikke behov for at udføre præoperativ 3D-billeddannelse af nogen art og manuelt registrere patientens hoved i et neuronavigationssystem før operationen, hvilket er med til at forbedre arbejdsgangen markant. I vores undersøgelse er det samlede antal patienter med utilstrækkelig neuroimaging - indlagt fra eksterne medicinske centre - over 30%. Det andet tilfælde er til undervisningsformål - rammeløs iMRI-guidet STx-biopsi, er relativt ukompliceret og teknisk ligetil og kan introduceres som den første procedure under træning i neurokirurgisk intraoperativ billeddannelse.

Selvom anvendeligheden af ​​ultra-lavfelt iMRI i STx-biopsi efterfølgende blev bekræftet af andre forfattere, har ingen tidligere publicerede undersøgelser ifølge vores viden sammenlignet iMRI med præoperativ MR til hjernetumorbiopsi i henhold til evidensbaserede medicinske retningslinjer (EBM). Selvom denne metode har været genstand for en smule kritik, er den følgelig blevet anvendt i neurokirurgisk daglig praksis i de senere år.

Målet med vores undersøgelse var at verificere sikkerheden og effektiviteten af ​​STx-biopsien styret af lavfelts iMRI sammenlignet med dens rammeløse klassiske analog baseret på et prospektivt randomiseret parallel-gruppe, kontrolleret forsøg. I denne artikel præsenterer vi undersøgelsens design og resultaterne af den foreløbige analyse.

MATERIALER OG METODER

Patienter Patienter, der - efter nutidige anbefalinger - er planlagt til at gennemgå STx-biopsi, rekrutteres prospektivt til undersøgelsen. Hver patient underskriver et skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Inklusionskriterier Inklusionskriterierne var som følger: mandlige og kvindelige patienter ≥ 18 år med supratentorial hjernetumor planlagt til at gennemgå STx-biopsi. Det estimerede antal patienter, der var nødvendige for at afsløre forskellen på over 5% mellem primære endepunkter - diagnostisk udbytte og komplikationsforhold - på signifikansniveauet 0,05 og power 80% var 465 pr. arm.

Eksklusionskriterier Patienter, der ikke var i stand til at give informeret samtykke, og patienter med metalimplantater, som kunne forhindre eller påvirke hoved-MR-undersøgelsen, blev udelukket fra undersøgelsen.

Allokering Patienter blev prospektivt allokeret ved minimering i henhold til demografiske (køn, alder) og epidemiologiske data (præoperativ Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status-ECOG- en skala, der giver information om neurologisk og social status for en patient med onkologisk sygdom, maksimal tumordiameter, tilstedeværelse af kontrastforstærkning, uafhængige risikofaktorer for blødning - basal og thalamus lokalisering og præoperativ diabetes) i iMRI og kontrolgruppen.

Intervention Efter at være blevet overført til operationsstuen blev hver patient bedøvet med en intravenøs infusion af Remifentanil med passiv oxygenbehandling og overvågning af vitale funktioner. Derudover blev stederne med hovedholderstifter og hudindsnit bedøvet med 1 % lignocain. Alle biopsier i begge grupper blev udført via et 6 mm borehul med brug af Vertec-systemet (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). En passivt navigeret sideskåret 2,2 mm biopsinål blev brugt. Alle operationer blev udført af en af ​​de tre første forfattere.

I den iMRI-guidede gruppe blev hovedet på hver patient immobiliseret med en 3-benet iMRI-kompatibel hovedholder. PoleStar N20 iMRI-systemet (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA) med en 0,15-T konstant magnet blev brugt i alle procedurer. Efterfølgende, efter patientens positionering, blev den præoperative referenceundersøgelse rutinemæssigt udført (T1+gadolinum, T2 eller FLAIR vægtet - afhængig af patologien, aksiale 4 mm scanninger). Billeder blev automatisk overført til neuronavigationssystemet (StealthStation, Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). Indgangspunktet, målet og den optimale biopsibane blev derefter defineret af operatøren på basis af de opnåede iMRI-billeder. Serielle vævsprøver (4 fra den centrale og yderligere 4 fra den marginale del af tumoren) blev indsamlet i henhold til den modificerede protokol beskrevet af Shooman et al., som gjorde brug af intraoperativ histopatologisk undersøgelse forældet. Efter hver operation blev der rutinemæssigt udført en kontrol iMRI (T1-vægtet, aksial, 4 mm scanningsundersøgelse) for at bekræfte og dokumentere den korrekte målretning og - som foreslået af Bernays et al. - at udelukke postoperativ hyperakut intraparenkymal blødning.

En rammeløs STx-biopsi blev udført for hver patient fra kontrolgruppen ved brug af et neuronavigationssystem. Indgangspunktet, målet og den optimale biopsibane blev defineret af operatøren før operationen på basis af de præoperativt opnåede højfelts MR-billeder med brug af en neuronavigationsarbejdsstation (Cranial 5, StealthStation Application Software, Medtronic Navigation, Louisville, CO , USA). Efter operationen blev prøverne sendt til uafhængig histopatologisk analyse.

Postoperativ pleje Postoperativ pleje blev udført i henhold til standardprotokoller og kliniske retningslinjer. En postoperativ opfølgende hoved-CT blev efterfølgende udført 4 til 6 timer efter hver procedure. Alle patienter blev fulgt op med en klinisk undersøgelse 2 uger postoperativt udført af en uafhængig og blindet for allokeringsundersøgeren.

Dataindsamling Demografiske og epidemiologiske data blev indsamlet prospektivt. De primære endepunkter var: forholdet mellem akutte postoperative komplikationer og det diagnostiske udbytte. Tilstedeværelsen af ​​akut postoperativ komplikation blev noteret, hvis nogen af ​​følgende fund blev bemærket: (infektion i sårstedet op til to uger efter operationen, et nyt neurologisk underskud udviklede sig op til 24 timer efter operationen og var til stede i en opfølgende klinisk undersøgelse 2 uger postoperativt), intraparenkymalt hæmatom med radiologiske eller kliniske tegn på den intrakranielle ekspansion.) og det diagnostiske udbytte. Det diagnostiske udbytte blev udtrykt i henhold til litteraturen som en procentdel af patienter, hvor den histopatologiske diagnose var mulig på baggrund af det biologiske materiale opnået under operationen. Sekundære endepunkter omfattede: den præoperative (LOSpre), postoperative (LOSpost) og den samlede længde af hospitalsophold (LOS) samt forberedelsestiden (Tprep), operationen (Top) og den samlede operationsstue (TOR) tid. LOS og T blev rutinemæssigt målt og registreret i de centrale hospitalsarkiver af det uafhængige personale.