Intraoperační MRI vedení v bezrámových stereotaktických biopsiích

ÚVOD Stereotaktická biopsie mozku (STx biopsie) nabízí relativně přímou, přesnou a bezpečnou metodu získání diagnostické tkáně. Bezrámová počítačová neuronavigace je nyní široce používána v chirurgii mozkových nádorů. Má mnoho výhod oproti technikám založeným na rámu a poskytuje podobnou přesnost jako pevný rám. Jednou z metod aplikovaných pro zlepšení diagnostické výtěžnosti a bezpečnosti je použití intraoperativního zobrazování magnetickou rezonancí (iMRI), navržené Bernaysem et al. v roce 2002.

Kromě zřejmých indikací uvedených v předchozích pracích, včetně biopsie STx velmi malých, hluboce lokalizovaných nebo cystických lézí, je vedení iMRI zvláště užitečné ve dvou případech. První je, když nelze získat uspokojivou 3D objemovou modalitu během předoperačního vysokopolního diagnostického MR zobrazení. Při použití iMRI není potřeba provádět žádné předoperační 3D zobrazení a před operací manuálně registrovat hlavu pacienta v neuronavigačním systému, což pomáhá výrazně zlepšit pracovní postup. V naší studii je celkový počet pacientů s nedostatečným neurozobrazením – přijatých z mimo lékařských center – přes 30 %. Druhý případ je výukový – bezrámová iMRI naváděná biopsie STx, je relativně nekomplikovaná a technicky přímočará a lze ji zavést jako první postup při nácviku neurochirurgického intraoperačního zobrazování.

I když užitečnost ultra-low-field iMRI v biopsii STx následně potvrdili i další autoři, podle našich znalostí žádná předchozí publikovaná studie neporovnávala iMRI s předoperační MRI pro biopsii mozkového nádoru podle doporučení medicíny založené na důkazech (EBM). I když je tato metoda mírně kritizována, v posledních letech je následně aplikována v neurochirurgické každodenní praxi.

Cílem naší studie bylo ověřit bezpečnost a účinnost biopsie STx vedené nízkopolní iMRI ve srovnání s jejím bezrámečkovým klasickým analogem na základě prospektivní randomizované kontrolované studie s paralelními skupinami. V tomto článku prezentujeme návrh studie a výsledky interim analýzy.

MATERIÁLY A METODY

Pacienti Do studie jsou prospektivně zařazováni pacienti, kteří mají podle současných doporučení podstoupit biopsii STx. Každý pacient podepíše písemný souhlas s účastí ve studii.

Kritéria pro zařazení Kritéria pro zařazení byla následující: pacienti mužského a ženského pohlaví ≥ 18 let se supratentoriálním mozkovým nádorem, u kterého je plánována biopsie STx. Odhadovaný počet pacientů potřebný k odhalení rozdílu přes 5 % mezi primárními cíli – diagnostickým výnosem a poměrem komplikací – na hladině významnosti 0,05 a síle 80 % byl 465 na každé rameno.

Kritéria vyloučení Pacienti, kteří nebyli schopni poskytnout informovaný souhlas, a pacienti s kovovými implantáty, které by mohly zabránit nebo ovlivnit studii MR hlavy, byli ze studie vyloučeni.

Alokace Pacienti byli prospektivně přidělováni minimalizací podle demografických (pohlaví, věk) a epidemiologických dat (předoperační Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status-ECOG- škála poskytující informace o neurologickém a sociálním stavu pacienta s onkologickým onemocněním, maximálním průměru nádoru, přítomnosti zvýšení kontrastu, nezávislé rizikové faktory krvácení - bazální a talamická lokalizace a předoperační diabetes) do iMRI a kontrolní skupiny.

Intervence Po převozu na operační sál byl každý pacient sedován intravenózní infuzí Remifentanilu s pasivní oxygenoterapií a monitorováním vitálních funkcí. Kromě toho byla místa čepů držáku hlavy a kožní incize anestetizována 1% lignokainem. Všechny biopsie v obou skupinách byly provedeny pomocí 6 mm otřepu s použitím systému Vertec (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). Byla použita pasivně navigovaná bioptická jehla o průměru 2,2 mm. Všechny operace provedl jeden ze tří prvních autorů.

Ve skupině naváděné iMRI byla hlava každého pacienta imobilizována pomocí 3pinového držáku hlavy kompatibilního s iMRI. Při všech výkonech byl použit systém PoleStar N20 iMRI (Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA) s konstantním magnetem 0,15-T. Následně po polohování pacienta bylo rutinně provedeno předoperační referenční vyšetření (T1+gadolinum, T2 nebo FLAIR váženo - dle patologie axiální skeny 4 mm). Snímky byly automaticky přeneseny do neuronavigačního systému (StealthStation, Medtronic Navigation, Louisville, CO, USA). Na základě získaných iMRI snímků pak operátor definoval vstupní bod, cíl a optimální trajektorii biopsie. Sériové vzorky tkáně (4 z centrální a další 4 z okrajové části nádoru) byly odebrány podle upraveného protokolu popsaného Shoomanem et al., který učinil použití intraoperačního histopatologického vyšetření zastaralým. Po každé operaci byla rutinně provedena kontrolní iMRI (T1-vážené, axiální, 4 mm skenovací vyšetření), aby se potvrdilo a zdokumentovalo správné zacílení a – jak navrhli Bernays et al. - k vyloučení pooperačního hyperakutního intraparenchymálního krvácení.

U každého pacienta z kontrolní skupiny byla provedena bezrámová biopsie STx s využitím neuronavigačního systému. Vstupní bod, cíl a optimální trajektorii biopsie byly definovány operátorem před operací na základě předoperačně získaných vysokopolních MR snímků s využitím neuronavigační pracovní stanice (Cranial 5, StealthStation Application Software, Medtronic Navigation, Louisville, CO. , USA). Po operaci byly vzorky odeslány k nezávislé histopatologické analýze.

Pooperační péče Pooperační péče byla prováděna podle standardních protokolů a klinických doporučení. Pooperační kontrolní CT hlavy bylo následně provedeno 4 až 6 hodin po každém výkonu. Všichni pacienti byli sledováni klinickým vyšetřením 2 týdny po operaci prováděným nezávislým a zaslepeným pro alokačního zkoušejícího.

Sběr dat Demografické a epidemiologické údaje byly shromažďovány prospektivně. Primárními cílovými parametry byly: poměr akutních pooperačních komplikací a diagnostická výtěžnost. Přítomnost akutní pooperační komplikace byla zaznamenána, pokud byl zaznamenán některý z následujících nálezů: (infekce v místě rány do dvou týdnů po operaci, nový neurologický deficit se vyvinul do 24 hodin po operaci a je přítomen při kontrolním klinickém vyšetření za 2 týdny pooperačně), intraparenchymální hematom s radiologickými nebo klinickými známkami intrakraniální expanze.) a diagnostický výtěžek. Diagnostická výtěžnost byla dle literatury vyjádřena jako procento pacientů, u kterých byla histopatologická diagnóza možná na základě biologického materiálu získaného během operace. Sekundární cílové parametry zahrnovaly: předoperační (LOSpre), pooperační (LOSpost) a celkovou dobu hospitalizace (LOS), stejně jako dobu přípravy (Tprep), operace (Top) a celkovou dobu operačního sálu (TOR). LOS a T byly rutinně měřeny a zaznamenávány do centrálních nemocničních záznamů nezávislým personálem.