Effets cliniques de l'administration d'eptifibatide chez les patients à haut risque présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (NSTE-ACS) nécessitant une chirurgie urgente de pontage coronarien dans le cadre d'un suivi à court et à long terme

1. INTRODUCTION

   Au cours des deux dernières années, le nombre de patients traités pour un événement coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST à l'ECG a augmenté.

   Ceci est probablement un effet de l'amélioration du diagnostic de l'infarctus du myocarde sans élévation persistante du segment ST à l'ECG, en raison de l'évaluation systématique du taux sérique de troponine et d'une meilleure prévention primaire.

   Ce fait rend la recherche du traitement optimal pour les patients présentant un événement coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST à l'ECG, y compris les patients destinés à un traitement pharmacologique et invasif intervention coronarienne percutanée (ICP) ou pontage aortocoronarien (CABG).

   Les patients subissant un traitement invasif pour un événement coronarien aigu ont un taux de risque plus élevé que ceux souffrant d'angine de poitrine stable.

   Les auteurs de cette étude veulent évaluer si l'utilisation proportionnelle de l'antagoniste des récepteurs plaquettaires GP IIb/IIIa - eptifibatide chez les patients subissant un pontage coronarien entraîne une amélioration des résultats à court et à long terme chez ces patients.

   L'eptifibatide (Integrilin), un antagoniste heptapeptide cyclique du récepteur de l'intégrine GP IIb/IIIa, est un antagoniste intraveineux à action rapide et à courte demi-vie.

2. JUSTIFICATION DE L'ÉTUDE

La notion de syndrome coronarien aigu (SCA) regroupe plusieurs situations cliniques, telles qu'une maladie coronarienne instable, un infarctus du myocarde sans onde Q et un infarctus du myocarde avec onde Q.

Sur la base de l'ECG 12 dérivations, les patients atteints du syndrome coronarien aigu (SCA) peuvent être divisés en deux groupes : avec et sans sus-décalage du segment ST.

Un autre facteur de stratification chez les patients atteints de SCA, en particulier ceux sans sus-décalage du segment ST, est l'évaluation des marqueurs biochimiques de la nécrose myocardique, tels que les troponines (TnI, TnT) et les isoenzymes de la créatinine kinase (CK-MB). Les concentrations sériques de ces marqueurs permettent de distinguer l'infarctus du myocarde (élévation de la concentration des marqueurs) de la coronaropathie instable.

Tous les SCA ont une étiopathogénie commune qui est la rupture de plaque, la formation de thrombus dans la lumière de l'artère coronaire.

Les plaquettes sont le facteur clé de ce processus. Les plaquettes, au moyen de leur collagène et des récepteurs glycoprotéiques du facteur von Willebrand, se lient à la paroi artérielle endommagée. Simultanément, de nombreux facteurs provoquent l'activation des plaquettes, ce qui entraîne des modifications de leur forme, la libération de composants intraplaquettaires et l'activation des récepteurs de la glycoprotéine de liaison au fibrinogène IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). La forme activée de GP IIb/IIIa se lie à GP IIb/IIIa d'une autre plaquette au moyen d'une molécule de fibrinogène. Les molécules de fibrinogène forment des ponts stables entre les plaquettes. Ce processus est appelé agrégation et conduit à la formation de caillots, qui sont ensuite stabilisés par les fibres de fibrine.

De cette manière, le thrombus intravasculaire est formé, qui après occlusion totale de la lumière artérielle provoque une ischémie aiguë de la région concernée du myocarde et ensuite son infarctus.

Le rôle clé de la GP IIa/IIIb dans le processus de formation du caillot plaquettaire a des conséquences thérapeutiques importantes. A ce jour, plusieurs antagonistes spécifiques (directs) et non spécifiques (indirects) de la GP IIb/IIIa ont été développés.

Il existe des antagonistes indirects comme l'acide acétylsalicylique, la ticlopidine et le clopidogrel et des antagonistes directs comme l'abciximab, le tirofiban et l'eptifibatide. De plus, les anticoagulants (héparine, HBPM - héparine de bas poids moléculaire) ont des propriétés antiplaquettaires en inhibant la production de thrombine.

Des études cliniques menées dans le monde entier ont prouvé l'efficacité et la sécurité de trois agents du groupe GP Iia/IIIb : l'abciximab, le tirofiban et l'eptifibatide.

Dans plusieurs grandes études cliniques (EPIC, EPILOG, EPISTENT, ESPRIT, CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS, TACTICS-TIMI 18), la grande efficacité de ces médicaments a été démontrée chez des patients atteints de SCA sans sus-décalage du segment ST subissant principalement une coronarographie transluminale percutanée ( ACTP) et stenting. L'utilisation d'antagonistes GP IIa/IIIb dans ce groupe de patients réduit significativement le taux de décès et d'infarctus du myocarde (IM) au cours de la période de suivi précoce et tardive. De plus, les dernières observations indiquent que le plus grand bénéfice d'une telle stratégie thérapeutique est observé chez les patients à haut risque ; ceux qui ont du diabète, des niveaux élevés de troponine et des modifications de l'ECG.

Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation de la fréquence des SCA sans sus-décalage du segment ST. Ceci est probablement dû à l'amélioration du diagnostic de l'IDM sans sus-décalage du segment ST basé sur l'évaluation systématique de la troponine, mais aussi grâce à une meilleure prévention primaire.

Par conséquent, déterminer une stratégie thérapeutique optimale pour les patients atteints de SCA sans sus-décalage du segment ST reste un enjeu crucial.

Elle concerne aussi bien les patients qualifiés aux soins médicaux que ceux qualifiés aux actes invasifs (ACTP ou PAC).