Клинические эффекты применения эптифибатида у пациентов с высоким риском развития острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКС без подъема сегмента ST), требующих срочного аортокоронарного шунтирования в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения

1. ВВЕДЕНИЕ

   В последние пару лет увеличивается число пациентов, пролеченных по поводу острого коронарного события без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

   Вероятно, это является следствием улучшения диагностики инфаркта миокарда без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ благодаря рутинной оценке уровня тропонина в сыворотке крови и лучшей первичной профилактике.

   Это обуславливает необходимость поиска оптимального лечения больных с острым коронарным событием без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, в том числе как больных, которым назначено фармакологическое, так и инвазивное лечение – чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ).

   Пациенты, перенесшие инвазивное лечение по поводу острого коронарного события, имеют более высокий уровень риска, чем пациенты со стабильной стенокардией.

   Авторы этого исследования хотят оценить, приводит ли пропорциональное использование антагониста тромбоцитарных рецепторов GP IIb/IIIa - эптифибатида к улучшению краткосрочных и долгосрочных результатов у этих пациентов.

   Эптифибатид (интегрилин), циклический гептапептидный антагонист рецептора интегрина GP IIb/IIIa, является внутривенным антагонистом с быстрым началом действия и коротким периодом полувыведения.

2. ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Понятие острого коронарного синдрома (ОКС) включает несколько клинических ситуаций, таких как нестабильная ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда без зубца Q и инфаркт миокарда с зубцом Q.

На основании ЭКГ в 12 отведениях больных с острым коронарным синдромом (ОКС) можно разделить на две группы: с подъемом сегмента ST и без него.

Другим фактором стратификации у пациентов с ОКС, особенно без подъема сегмента ST, является оценка биохимических маркеров некроза миокарда, таких как тропонины (TnI, TnT) и изоферменты креатининкиназы (CK-MB). Сывороточные концентрации этих маркеров позволяют отличить инфаркт миокарда (повышение концентрации маркеров) от нестабильной ишемической болезни сердца.

Все ОКС имеют общий этиопатогенез – разрыв бляшки, образование тромба в просвете коронарной артерии.

Тромбоциты являются ключевым фактором в этом процессе. Тромбоциты с помощью своих гликопротеиновых рецепторов коллагена и фактора фон Виллебранда связываются со стенкой поврежденной артерии. Одновременно многие факторы вызывают активацию тромбоцитов, что приводит к изменению их формы, высвобождению внутритромбоцитарных компонентов и активации фибриноген-связывающих гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (ГП IIb/IIIa). Активированная форма ГП IIb/IIIa связывается с ГП IIb/IIIa другого тромбоцита с помощью молекулы фибриногена. Молекулы фибриногена образуют прочные мостики между тромбоцитами. Этот процесс называется агрегацией и приводит к образованию сгустка, который дополнительно стабилизируется фибриновыми волокнами.

Таким образом образуется внутрисосудистый тромб, который, полностью закупорив просвет артерии, вызывает острую ишемию соответствующего участка миокарда и впоследствии его инфаркт.

Ключевая роль GP IIa/IIIb в процессе образования тромбоцитарного сгустка имеет важные терапевтические последствия. К настоящему времени разработано несколько специфических (прямых) и неспецифических (непрямых) антагонистов GP IIb/IIIa.

Существуют непрямые антагонисты, такие как ацетилсалициловая кислота, тиклопидин и клопидогрел, и прямые антагонисты, такие как абциксимаб, тирофибан и эптифибатид. Кроме того, антикоагулянты (гепарин, НМГ - низкомолекулярный гепарин) обладают антиагрегантными свойствами за счет ингибирования продукции тромбина.

Клинические исследования, проведенные во всем мире, доказали эффективность и безопасность трех препаратов из группы ГП Iia/IIIb: абциксимаба, тирофибана и эптифибатида.

В нескольких крупных клинических исследованиях (EPIC, EPILOG, EPISTENT, ESPRIT, CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS, TACTICS-TIMI 18) была показана высокая эффективность этих препаратов у больных с ОКС без подъема сегмента ST, которым выполнялась преимущественно чрескожная транслюминальная коронарография. ЧТКА) и стентирование. Применение антагонистов ГП IIa/IIIb в этой группе больных достоверно снижает смертность и частоту инфарктов миокарда (ИМ) как в раннем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Более того, последние наблюдения показывают, что наибольшая польза от такой терапевтической стратегии наблюдается у пациентов с высоким риском; люди с диабетом, высоким уровнем тропонина и изменениями ЭКГ.

В последние годы отмечается увеличение частоты ОКС без подъема сегмента ST. Вероятно, это связано с улучшением диагностики ИМ без подъема сегмента ST на основе рутинной оценки тропонина, а также благодаря лучшей первичной профилактике.

Поэтому определение оптимальной терапевтической стратегии для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST остается важной проблемой.

Это касается пациентов, имеющих право на медикаментозное лечение, а также пациентов, имеющих право на инвазивные процедуры (ЧТКА или АКШ).