Klinische Auswirkungen der Eptifibatid-Verabreichung bei Hochrisikopatienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS), das in der Kurz- und Langzeitnachbeobachtung dringend eine Koronararterien-Bypass-Operation erfordert

1. EINFÜHRUNG

   In den letzten Jahren ist die Zahl der Patienten, die wegen eines akuten Koronarereignisses ohne anhaltende ST-Strecken-Hebung im EKG behandelt wurden, gestiegen.

   Dies ist wahrscheinlich ein Effekt der verbesserten Diagnostik von Myokardinfarkten ohne anhaltende ST-Strecken-Hebung im EKG aufgrund der routinemäßigen Bestimmung des Troponin-Serumspiegels und einer besseren Primärprävention.

   Diese Tatsache macht die Suche nach der optimalen Behandlung für Patienten mit akutem Koronarereignis ohne anhaltende ST-Strecken-Hebung im EKG erforderlich, einschließlich Patienten, die für eine pharmakologische und invasive Behandlung perkutaner Koronarintervention (PCI) oder Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) vorgesehen sind.

   Patienten, die sich wegen eines akuten Koronarereignisses einer invasiven Behandlung unterziehen, haben ein höheres Risiko als Patienten mit stabiler Angina pectoris.

   Die Autoren dieser Studie möchten bewerten, ob der proportionale Einsatz des Thrombozyten-GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten – Eptifibatid – bei Patienten, die sich einer CABG unterziehen, zu einer Verbesserung der Kurz- und Langzeitergebnisse bei diesen Patienten führt.

   Eptifibatid (Integrilin), ein zyklischer Heptapeptid-Antagonist des GP IIb/IIIa-Integrinrezeptors, ist ein intravenöser Antagonist mit schnellem Wirkungseintritt und kurzer Halbwertszeit.

2. STUDIENBEGRÜNDUNG

Der Begriff „akutes Koronarsyndrom“ (ACS) umfasst mehrere klinische Situationen, wie z. B. eine instabile koronare Herzkrankheit, einen Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt und einen Q-Wellen-Myokardinfarkt.

Anhand des 12-Kanal-EKGs können Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) in zwei Gruppen eingeteilt werden: mit und ohne ST-Strecken-Hebung.

Ein weiterer Stratifizierungsfaktor bei Patienten mit ACS, insbesondere solchen ohne ST-Hebung, ist die Bewertung biochemischer Marker für Myokardnekrose, wie Troponine (TnI, TnT) und Kreatininkinase-Isoenzyme (CK-MB). Die Serumkonzentrationen dieser Marker ermöglichen die Unterscheidung zwischen Myokardinfarkt (Erhöhung der Markerkonzentration) und instabiler koronarer Herzkrankheit.

Alle ACS weisen eine gemeinsame Ätiopathogenese auf, bei der es sich um Plaqueruptur und Thrombusbildung im Lumen der Koronararterie handelt.

Der Schlüsselfaktor in diesem Prozess sind Blutplättchen. Blutplättchen binden über ihre Kollagen- und Von-Willebrand-Faktor-Glykoproteinrezeptoren an die beschädigte Arterienwand. Gleichzeitig verursachen viele Faktoren eine Aktivierung der Blutplättchen, was zu Veränderungen ihrer Form, der Freisetzung intraplättchenförmiger Komponenten und der Aktivierung der Fibrinogen-bindenden Glykoproteinrezeptoren IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) führt. Die aktivierte Form von GP IIb/IIIa bindet über ein Fibrinogenmolekül an GP IIb/IIIa eines anderen Blutplättchens. Fibrinogenmoleküle bilden stabile Brücken zwischen Blutplättchen. Dieser Vorgang wird als Aggregation bezeichnet und führt zur Gerinnselbildung, die durch Fibrinfasern weiter stabilisiert wird.

Auf diese Weise entsteht ein intravasaler Thrombus, der nach vollständigem Verschluss des Arterienlumens eine akute Ischämie der betreffenden Region des Myokards und anschließend dessen Infarkt verursacht.

Die Schlüsselrolle von GP IIa/IIIb im Prozess der Bildung von Blutplättchengerinnseln hat wichtige therapeutische Konsequenzen. Mittlerweile wurden mehrere spezifische (direkte) und unspezifische (indirekte) Antagonisten von GP IIb/IIIa entwickelt.

Es gibt indirekte Antagonisten wie Acetylsalicylsäure, Ticlopidin und Clopidogrel und direkte Antagonisten wie Abciximab, Tirofiban und Eptifibatid. Darüber hinaus haben auch Antikoagulanzien (Heparin, LMWH – niedermolekulares Heparin) blutplättchenhemmende Eigenschaften, indem sie die Thrombinproduktion hemmen.

Weltweit durchgeführte klinische Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit von drei Wirkstoffen aus der GP Iia/IIIb-Gruppe nachgewiesen: Abciximab, Tirofiban und Eptifibatid.

In mehreren großen klinischen Studien (EPIC, EPILOG, EPISTENT, ESPRIT, CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS, TACTICS-TIMI 18) wurde die hohe Wirksamkeit dieser Medikamente bei Patienten mit ACS ohne ST-Strecken-Hebung gezeigt, die sich hauptsächlich einer perkutanen transluminalen Koronarangiographie unterzogen ( PTCA) und Stenting. Der Einsatz von GP IIa/IIIb-Antagonisten bei dieser Patientengruppe reduziert die Sterblichkeits- und Myokardinfarktrate (MI) sowohl in der frühen als auch in der späten Nachbeobachtungszeit erheblich. Darüber hinaus deuten jüngste Beobachtungen darauf hin, dass der größte Nutzen einer solchen Therapiestrategie bei Hochrisikopatienten zu beobachten ist; Personen mit Diabetes, hohem Troponinspiegel und EKG-Veränderungen.

In den letzten Jahren kam es zu einem Anstieg der Häufigkeit von ACS ohne ST-Strecken-Hebung. Dies ist wahrscheinlich auf eine verbesserte Diagnose von MI ohne ST-Hebung basierend auf der routinemäßigen Troponinbewertung zurückzuführen, aber auch auf eine bessere Primärprävention.

Daher bleibt die Bestimmung einer optimalen Therapiestrategie für Patienten mit ACS ohne ST-Strecken-Hebung ein entscheidendes Thema.

Es betrifft sowohl Patienten, die für eine medizinische Behandlung qualifiziert sind, als auch solche, die für invasive Eingriffe (PTCA oder CABG) qualifiziert sind.