Klinische effecten van toediening van eptifibatide bij patiënten met een hoog risico die zich presenteren met niet-ST-segmentelevatie Acuut Coronair Syndroom (NSTE-ACS) die een dringende coronaire bypassoperatie vereisen bij korte- en langetermijnfollow-up

1. INVOERING

   De afgelopen jaren is het aantal patiënten dat wordt behandeld voor een acuut coronair incident zonder aanhoudende ST-segmentstijging in het ECG, toegenomen.

   Dit is waarschijnlijk een effect van het verbeteren van de diagnostiek van myocardinfarct zonder aanhoudende ST-segmentverhoging in het ECG, als gevolg van routinematige troponine-serumspiegelevaluatie en betere primaire preventie.

   Dit feit maakt de zoektocht naar de optimale behandeling voor patiënten met een acute coronaire gebeurtenis zonder aanhoudende ST-segmentverhoging in het ECG, inclusief zowel patiënten bedoeld voor farmacologische als invasieve behandeling percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire bypassoperatie (CABG).

   Patiënten die een invasieve behandeling ondergaan voor een acute coronaire gebeurtenis, hebben een hoger risicopercentage dan patiënten met stabiele angina pectoris.

   De auteurs van deze studie willen evalueren of het proportionele gebruik van bloedplaatjes-GP IIb/IIIa-receptorantagonist - eptifibatide bij patiënten die CABG ondergaan, resulteert in verbetering van korte- en langetermijnresultaten bij die patiënten.

   Eptifibatide (Integrilin), een cyclische heptapeptide-antagonist van de GP IIb/IIIa-integrinereceptor, is een intraveneuze antagonist met een snel begin en een korte halfwaardetijd.

2. STUDIE RATIONALE

Het begrip acuut coronair syndroom (ACS) omvat verschillende klinische situaties, zoals een instabiele kransslagaderaandoening, non-Q-golf-myocardinfarct en Q-golf-myocardinfarct.

Op basis van een 12-afleidingen ECG kunnen patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) in twee groepen worden verdeeld: met en zonder ST-segmentelevatie.

Een andere stratificatiefactor bij patiënten met ACS, vooral deze zonder ST-verhoging, is de evaluatie van biochemische markers van myocardiale necrose, zoals troponinen (TnI, TnT) en creatininekinase-iso-enzymen (CK-MB). Serumconcentraties van deze markers maken het mogelijk om myocardinfarct (verhoging van de markerconcentratie) te onderscheiden van onstabiele coronaire hartziekte.

Alle ACS hebben gemeenschappelijke etiopathogenese, namelijk plaqueruptuur, trombusvorming in het lumen van de kransslagader.

Bloedplaatjes zijn de belangrijkste factor in dit proces. Bloedplaatjes binden zich door middel van hun collageen- en von Willebrand-factor-glycoproteïnereceptoren aan de beschadigde slagaderwand. Tegelijkertijd veroorzaken vele factoren activering van bloedplaatjes, wat leidt tot veranderingen in hun vorm, afgifte van intrabloedplaatjescomponenten en activering van fibrinogeenbindende glycoproteïnereceptoren IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). Geactiveerde vorm van GP IIb/IIIa bindt zich aan GP IIb/IIIa van een ander bloedplaatje door middel van een fibrinogeenmolecuul. Fibrinogeenmoleculen vormen stabiele bruggen tussen bloedplaatjes. Dit proces wordt aggregatie genoemd en leidt tot stolselvorming, die verder wordt gestabiliseerd door fibrinevezels.

Op deze manier wordt de intravasculaire trombus gevormd, die na volledige afsluiting van het arteriële lumen acute ischemie van het relevante myocardgebied en vervolgens het infarct veroorzaakt.

De sleutelrol van huisarts IIa/IIIb in het proces van trombocytenvorming heeft belangrijke therapeutische consequenties. Inmiddels zijn er verschillende specifieke (directe) en niet-specifieke (indirecte) antagonisten van GP IIb/IIIa ontwikkeld.

Er zijn indirecte antagonisten zoals acetylsalicylzuur, ticlopidine en clopidogrel en directe antagonisten zoals abciximab, tirofiban en eptifibatide. Bovendien hebben ook anticoagulantia (heparine, LMWH - heparine met een laag moleculair gewicht) antibloedplaatjeseigenschappen door remming van de trombineproductie.

Klinische studies die over de hele wereld zijn uitgevoerd, hebben de werkzaamheid en veiligheid van drie middelen uit de GP Iia/IIIb-groep bewezen: abciximab, tirofiban en eptifibatide.

In verschillende grote klinische onderzoeken (EPIC, EPILOG, EPISTENT, ESPRIT, CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS, TACTICS-TIMI 18) werd de hoge werkzaamheid van deze geneesmiddelen aangetoond bij patiënten met ACS zonder ST-segmentelevatie die voornamelijk percutane transluminale coronaire angiografie ondergingen ( PTCA) en stenting. Het gebruik van GP IIa/IIIb-antagonisten bij deze groep patiënten vermindert significant het aantal overlijdens en myocardinfarcten (MI) zowel tijdens de vroege als de late follow-upperiode. Bovendien geven de laatste waarnemingen aan dat het grootste voordeel van een dergelijke therapeutische strategie wordt waargenomen bij patiënten met een hoog risico; mensen met diabetes, hoge troponinespiegels en ECG-veranderingen.

De afgelopen jaren is er een toename in frequentie van ACS zonder ST-segmentelevatie. Dit is waarschijnlijk te danken aan verbeterde diagnostiek van MI zonder ST-elevatie op basis van routinematige troponine-evaluatie, maar ook aan betere primaire preventie.

Daarom blijft het bepalen van een optimale therapeutische strategie voor patiënten met ACS zonder ST-segmentelevatie een cruciaal punt.

Het betreft zowel patiënten die gekwalificeerd zijn voor medische behandeling als patiënten die gekwalificeerd zijn voor invasieve procedures (PTCA of CABG).