Effetti clinici della somministrazione di eptifibatide in pazienti ad alto rischio che presentano sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-SCA) che richiedono un intervento chirurgico urgente di innesto di bypass coronarico nel follow-up a breve e lungo termine

1. INTRODUZIONE

   Negli ultimi due anni il numero di pazienti trattati per eventi coronarici acuti senza elevazione persistente del segmento ST nell'ECG è cresciuto.

   Questo è probabilmente un effetto del miglioramento della diagnostica dell'infrazione miocardica senza sopraslivellamento del tratto ST persistente nell'ECG, a causa della valutazione di routine del livello sierico della troponina e di una migliore prevenzione primaria.

   Questo fatto rende la ricerca del trattamento ottimale per i pazienti con evento coronarico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST persistente nell'ECG, includendo sia i pazienti destinati a trattamento farmacologico che invasivo intervento coronarico percutaneo (PCI) o bypass coronarico (CABG).

   I pazienti sottoposti a trattamento invasivo per evento coronarico acuto hanno un tasso di rischio più elevato rispetto a quelli con angina pectoris stabile.

   Gli autori di questo studio vogliono valutare se l'uso proporzionale dell'antagonista del recettore piastrinico GP IIb/IIIa - eptifibatide nei pazienti sottoposti a CABG si traduca in un miglioramento dei risultati a breve ea lungo termine in quei pazienti.

   L'eptifibatide (Integrilin), un antagonista eptapeptidico ciclico del recettore dell'integrina GP IIb/IIIa, è un antagonista somministrato per via endovenosa con rapida insorgenza e breve emivita.

2. RAZIONALE DI STUDIO

La nozione di sindrome coronarica acuta (ACS) include diverse situazioni cliniche, come una malattia coronarica instabile, un infarto del miocardio senza onde Q e un infarto del miocardio con onde Q.

Sulla base dell'ECG a 12 derivazioni, i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) possono essere divisi in due gruppi: con e senza sopraslivellamento del tratto ST.

Un altro fattore di stratificazione nei pazienti con ACS, in particolare quelli senza sopraslivellamento del tratto ST, è la valutazione dei marcatori biochimici di necrosi miocardica, come le troponine (TnI, TnT) e gli isoenzimi della creatinina chinasi (CK-MB). Le concentrazioni sieriche di questi marcatori consentono di distinguere l'infarto del miocardio (aumento della concentrazione dei marcatori) dalla malattia coronarica instabile.

Tutte le ACS hanno un'eziopatogenesi comune che è la rottura della placca, la formazione di trombi nel lume dell'arteria coronaria.

Le piastrine sono il fattore chiave in questo processo. Le piastrine per mezzo dei loro recettori della glicoproteina del collagene e del fattore di von Willebrand si legano alla parete dell'arteria danneggiata. Simultaneamente molti fattori causano l'attivazione piastrinica, che porta a cambiamenti nella loro forma, rilascio di componenti intrapiastrinici e attivazione dei recettori della glicoproteina legante il fibrinogeno IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). La forma attivata della GP IIb/IIIa si lega alla GP IIb/IIIa di un'altra piastrina per mezzo della molecola di fibrinogeno. Le molecole di fibrinogeno formano ponti stabili tra le piastrine. Questo processo è indicato come aggregazione e porta alla formazione di coaguli, ulteriormente stabilizzati dalle fibre di fibrina.

Si forma così il trombo intravascolare che, dopo aver occluso totalmente il lume arterioso, provoca l'ischemia acuta della regione interessata del miocardio e successivamente il suo infarto.

Il ruolo chiave della GP IIa/IIIb nel processo di formazione del coagulo piastrinico ha importanti conseguenze terapeutiche. Ormai sono stati sviluppati diversi antagonisti specifici (diretti) e non specifici (indiretti) della GP IIb/IIIa.

Esistono antagonisti indiretti come acido acetilsalicilico, ticlopidina e clopidogrel e antagonisti diretti come abciximab, tirofiban ed eptifibatide. Inoltre anche gli anticoagulanti (eparina, LMWH - eparina a basso peso molecolare) hanno proprietà antipiastriniche inibendo la produzione di trombina.

Studi clinici condotti in tutto il mondo hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza di tre agenti del gruppo GP Iia/IIIb: abciximab, tirofiban ed eptifibatide.

In diversi grandi studi clinici (EPIC, EPILOG, EPISTENT, ESPRIT, CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS, TACTICS-TIMI 18) l'elevata efficacia di questi farmaci è stata dimostrata in pazienti con ACS senza sopraslivellamento del tratto ST sottoposti principalmente ad angiografia coronarica transluminale percutanea ( PTCA) e stent. L'uso di antagonisti della GP IIa/IIIb in questo gruppo di pazienti riduce significativamente il tasso di morte e infarto miocardico (IM) durante il periodo di follow-up precoce e tardivo. Inoltre, le ultime osservazioni indicano che il maggior beneficio da tale strategia terapeutica si osserva nei pazienti ad alto rischio; quelli con diabete, alti livelli di troponina e alterazioni dell'ECG.

Negli ultimi anni, c'è un aumento della frequenza di SCA senza sopraslivellamento del tratto ST. Ciò è probabilmente dovuto a una migliore diagnostica dell'IM senza sopraslivellamento del tratto ST basata sulla valutazione di routine della troponina, ma anche grazie a una migliore prevenzione primaria.

Pertanto, la determinazione di una strategia terapeutica ottimale per i pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST rimane una questione cruciale.

Riguarda i pazienti abilitati al trattamento medico e quelli abilitati alle procedure invasive (PTCA o CABG).