Évaluation des stratégies pour une meilleure utilisation du traitement préventif de la schistosomiase intestinale (ESIUPT)

La schistosomiase est l'une des infections parasitaires les plus importantes chez les enfants, en particulier en Afrique subsaharienne, et les schémas de contact avec l'eau liés à l'âge expliquent la prévalence et l'intensité élevées de l'infection à S. mansoni chez les enfants. Si elle n'est pas traitée, la schistosomiase entraîne un retard de croissance et une altération des fonctions cognitives, en particulier chez les écoliers. Un traitement répété aux premiers stades de la vie a un effet durable sur la morbidité à un âge plus avancé. Se concentrer sur l'administration d'une chimiothérapie régulière aux groupes d'âge plus jeunes produit un maximum d'avantages et prévient les séquelles chroniques à l'âge adulte.

En 2001, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé des programmes de traitement de la schistosomiase pour cibler les enfants d'âge scolaire qui pourraient être atteints par le biais du système scolaire primaire, en collaboration avec le secteur de l'éducation. Cette méthode était considérée comme abordable et rentable et l'objectif était de fournir un traitement régulier à au moins 75 % des enfants d'âge scolaire à risque de morbidité d'ici 2010.

Le programme national ougandais de lutte contre la schistosomiase a adopté les recommandations de l'OMS en 2003 et a depuis soutenu l'administration massive de médicaments (MDA) avec du praziquantel, un médicament à dose unique connu pour son efficacité et son innocuité, dans les communautés à forte charge, y compris les écoles primaires. L'actuel Plan national stratégique et d'investissement dans le secteur de la santé (HSSIP) souligne que la schistosomiase est l'une des maladies dont l'élimination est ciblée d'ici 2015. À Jinja, la mise en œuvre du programme de lutte contre la schistosomiase a commencé en août 2003 et a été étendue à la plupart des zones endémiques du district. Le traitement de masse annuel utilisant le praziquantel et l'albendazole pour la schistosomiase et les helminthes transmis par le sol (STH), respectivement, cible tous les enfants d'âge scolaire et les adultes à risque d'infection. Les mesures préventives axées sur la sensibilisation à la schistosomiase comprennent la distribution de matériel d'information, d'éducation et de communication et l'éducation sanitaire, en particulier dans les écoles primaires mais aussi dans les communautés plus larges. Ceux-ci sont fournis avant le MDA. Dans les écoles primaires, les enseignants sont formés pour distribuer les médicaments aux enfants et remplir les registres de traitement. Ces activités sont soutenues par une structure parallèle au sein du ministère de la Santé avec un financement externe de l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) acheminé par l'intermédiaire du Research Triangle Institute (RTI) International

Des recherches antérieures menées auprès d'adultes dans les districts à forte endémie de Busia, Adjumani, Moyo et Nebbi ont signalé une réticence à suivre un traitement préventif. Une étude particulière menée dans les écoles primaires du district de Jinja a montré que seulement 30 % des écoliers prenaient du praziquantel au cours de la MDA de 2011. La peur des effets secondaires du praziquantel, le manque de connaissances sur la transmission et la prévention de la schistosomiase et le manque de soutien des enseignants étaient quelques-uns des principaux facteurs associés à la faible utilisation. Des raisons similaires de non-utilisation ont été rapportées ailleurs.

Ainsi, des mesures sont nécessaires pour accroître l'adoption de l'AMM en Ouganda. Il ne fait aucun doute que l'éducation à la santé facilite une meilleure compréhension des risques évidents pour la santé, y compris la connaissance de la prévention des infections parasitaires chez les enfants du primaire. Une meilleure observance du traitement de la schistosomiase chez les écoliers peut être obtenue grâce à la mise en œuvre de programmes soigneusement conçus impliquant des méthodes d'éducation en face à face. Accroître les connaissances sur la transmission et la prévention de la schistosomiase et mettre en œuvre des mesures pour atténuer les effets secondaires attribuables au praziquantel, comme fournir une collation avant l'administration du médicament, peut améliorer l'absorption du médicament chez les écoliers.

Objectif de l'étude : L'objectif de cette étude est de déterminer l'efficacité de messages spécifiques pour le contrôle et la prévention de la schistosomiase seuls ou en combinaison avec la fourniture d'une collation avant le traitement pour améliorer l'adoption du traitement préventif de la schistosomiase intestinale chez les enfants du primaire.

Méthodes - Conception de l'étude

Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé en grappes stratifiées. Les raisons de l'adoption d'une randomisation en grappes stratifiée dans cette étude sont les suivantes :

1. L'étude implique l'évaluation d'interventions (messages spécifiques pour la transmission et le contrôle de la schistosomiase) qui, par nature, doivent être mises en œuvre au niveau communautaire ou scolaire.
2. Commodité logistique ou pour éviter le ressentiment ou la contamination qui pourrait survenir si des interventions sans insu étaient fournies à certaines personnes mais pas à d'autres dans chaque communauté
3. Dans cette étude, on souhaite saisir l'effet de masse de l'application d'une intervention à une grande proportion d'enfants du primaire, par ex. réduction de la prévalence et de l'intensité de l'infection.

4. L'efficacité de certaines des interventions a été établie au niveau individuel, mais il est souhaitable de mesurer l'efficacité lorsque les interventions sont appliquées à l'échelle de la communauté.

   • Cadre de l'étude L'étude sera menée dans la division de Walukuba, district de Jinja, sud-est de l'Ouganda. Schistosoma mansoni est fortement endémique dans le département avec une prévalence de 35 % chez les écoliers [24]. Le lac Victoria, qui borde la division au sud, est la principale source d'infection à S. mansoni. La Division a une population totale de 40 882 habitants. Les principales activités socio-économiques de la zone sont l'agriculture (agriculture de subsistance), la pêche et le petit commerce entre la terre ferme et les îles. Il y a 12 écoles primaires dans la Division, dont la majorité (8/12) sont situées à moins de 5 km du lac.
   • Mise en œuvre de l'AMM dans les écoles primaires L'AMM dans les écoles primaires de la Division est mise en œuvre sur une base annuelle en tant qu'intervention autonome. Les enseignants chargés de la santé et de l'assainissement sont les points focaux du MDA. Avant l'AMM avec le praziquantel et l'albendazole, les enseignants sensibilisent leurs enfants respectifs à la prévention de la schistosomiase, y compris la prise d'un traitement préventif, les mobilisent et les préparent à recevoir un traitement. Cela se fait sur une base de groupe (grade). Pendant le MDA, une salle de classe dans chaque école est organisée pour l'administration des médicaments et tous les enfants sont invités indifféremment, selon leur niveau, à recevoir un traitement. Une classe est invitée à la fois. Le praziquantel est distribué en fonction de la taille de l'enfant à l'aide d'un poteau doseur standard. De plus, chaque enfant reçoit un seul comprimé d'albendazole. Les deux médicaments sont distribués par les enseignants et les enfants avalent les comprimés avec de l'eau sous la surveillance des enseignants qui enregistrent également le traitement dans les registres.
   • Randomisation Les 12 écoles primaires de la division de Walukuba seront randomisées en deux bras pour ; i) recevoir des messages spécifiques pour la transmission et le contrôle de la schistosomiase (ci-après dénommés le volet éducation) et ii) recevoir des messages spécifiques pour la transmission et le contrôle de la schistosomiase plus une collation de prétraitement (ci-après dénommée le volet collation). Les 12 écoles seront stratifiées en fonction de l'absorption du praziquantel en 2 strates ; strate à faible absorption (<50 % d'absorption) et strate à forte absorption (≥50 % d'absorption). Ceci afin d'assurer un bon équilibre des caractéristiques scolaires dans chaque bras. La randomisation dans le bras éducation et collation sera effectuée dans chaque strate à l'aide d'un programme généré par ordinateur dans STATA 10.0 (TX, USA)

Taille de l'échantillon Un échantillon total de 1 277 enfants sera examiné dans 12 écoles primaires. À une puissance de 95 % et un intervalle de confiance (IC) de 95 %, et en supposant que l'absorption du praziquantel passera de 49 % (par rapport à une étude précédente) à 75 % (cible de l'OMS), la taille de l'échantillon nécessaire pour détecter cette augmentation est de 96 dans le bras éducation et 96 dans le bras snack (STATA 10.0, TX, USA). Cette taille d'échantillon sera ajustée de 5 % de non-réponse à 101. Un effet de conception de 6,3 d'une étude précédente sera appliqué pour obtenir une taille d'échantillon minimale de 636 dans le bras éducation et de 636 dans le bras collation

-Échantillonnage et collecte de données Les enfants de la 4e à la 6e année dans les 12 écoles primaires seront sélectionnés au hasard pour participer à l'étude. En effet, les enfants de la 4e à la 6e année ont environ 10 à 14 ans, âge maximal d'infection par la schistosomiase en Ouganda. Un nombre proportionnel d'enfants sera sélectionné dans chaque école et année scolaire en utilisant une probabilité proportionnelle à la taille de la population de l'école et de l'année scolaire. Un échantillonnage systématique, utilisant les registres scolaires comme cadre d'échantillonnage, où les noms des enfants sont classés par ordre alphabétique, sera utilisé. Le pas d'échantillonnage sera obtenu en divisant la population totale de la classe par le nombre d'enfants à étudier dans la classe (N/n). Après avoir obtenu un départ aléatoire à partir d'une table de nombres aléatoires, l'intervalle sera suivi jusqu'à ce que le nombre requis d'enfants dans chaque classe soit obtenu. Des entretiens en face à face avec chaque enfant sélectionné seront menés par des assistants de recherche formés à l'aide de questionnaires structurés avec des questions à choix multiples. Après l'entretien, des échantillons de selles seront prélevés sur chaque enfant, traités et examinés pour une infection à S. mansoni. Les enfants qui ne fourniront pas d'échantillons de selles pour examen seront remplacés en sélectionnant au hasard un nombre égal d'enfants de la 4e à la 6e année.