Hodnocení strategií pro lepší zavádění preventivní léčby střevní schistosomiázy (ESIUPT)

Schistosomiáza je jednou z nejdůležitějších parazitárních infekcí u dětí, zejména v subsaharské Africe, a vzorce kontaktu s vodou související s věkem vysvětlují vysokou prevalenci a intenzitu infekce S. mansoni u dětí. Pokud se schistosomiáza neléčí, vede k opožděnému růstu a poškození kognitivních funkcí, zejména u školních dětí. Opakovaná léčba v raných fázích života má dlouhodobý efekt na morbiditu v pozdějším věku. Zaměření na poskytování pravidelné chemoterapie mladším věkovým skupinám přináší maximální přínos a zabraňuje chronickým následkům v dospělosti.

V roce 2001 doporučila Světová zdravotnická organizace (WHO) ve spolupráci se vzdělávacím sektorem léčebné programy pro schistosomiázu zaměřené na děti školního věku, které lze oslovit prostřednictvím systému základní školy. Tato metoda byla považována za dostupnou a nákladově efektivní a cílem bylo zajistit do roku 2010 pravidelnou léčbu minimálně 75 % dětí školního věku s rizikem nemocnosti.

Ugandský národní program pro kontrolu schistosomiázy přijal doporučení WHO v roce 2003 a od té doby podporuje Mass Drug Administration (MDA) pomocí praziquantelu, léku na jednu dávku známého pro svou účinnost a bezpečnost v komunitách s vysokou zátěží, včetně základních škol. Současný národní strategický a investiční plán zdravotnického sektoru (HSSIP) zdůrazňuje schistosomiázu jako jednu z nemocí, jejichž eliminaci je třeba do roku 2015. V Jinja byla realizace kontrolního programu pro schistosomiázu zahájena v srpnu 2003 a byla rozšířena na většinu endemických oblastí v okrese. Každoroční hromadná léčba praziquantelem a albendazolem u schistosomiázy, respektive u půdních helmintů (STH), se zaměřuje na všechny děti školního věku a dospělé ohrožené infekcí. Preventivní opatření zaměřená na osvětu o schistosomiáze zahrnují distribuci informačních, vzdělávacích a komunikačních materiálů a výchovu ke zdraví zejména na základních školách, ale i v širších komunitách. Ty jsou poskytovány před MDA. Na základních školách jsou učitelé vyškoleni k distribuci drog dětem a k plnění registrů léčby. Tyto aktivity jsou podporovány prostřednictvím paralelní struktury v rámci ministerstva zdravotnictví s externím financováním od Agentury Spojených států pro mezinárodní rozvoj (USAID) prostřednictvím Research Triangle Institute (RTI) International

Předchozí výzkumy provedené mezi dospělými ve vysoce endemických oblastech Busia, Adjumani, Moyo a Nebbi uváděly neochotu podstoupit preventivní léčbu. Konkrétní studie provedená na základních školách v okrese Jinja ukázala, že pouze 30 % školních dětí užívalo praziquantel během MDA v roce 2011. Strach z vedlejších účinků praziquantelu, nedostatek znalostí o přenosu a prevenci schistosomiázy a nedostatek podpory učitelů byly některé z hlavních faktorů souvisejících s nízkou absorpcí. Podobné důvody pro nevychytávání byly hlášeny jinde.

Je tedy třeba přijmout opatření ke zvýšení absorpce MDA v Ugandě. Není pochyb o tom, že výchova ke zdraví usnadňuje lepší pochopení zjevných zdravotních rizik, včetně znalostí prevence parazitárních infekcí u dětí základních škol. Lepšího dodržování léčby schistosomiázy mezi školními dětmi lze dosáhnout zavedením pečlivě navržených programů zahrnujících metody vzdělávání tváří v tvář. Zvýšení znalostí o přenosu a prevenci schistosomiázy a zavedení opatření ke zmírnění vedlejších účinků připisovaných praziquantelu, jako je poskytování svačiny před podáním drogy, může zlepšit příjem drogy mezi školními dětmi.

Cíl studie:Cílem této studie je zjistit účinnost specifických sdělení pro kontrolu a prevenci schistosomiázy samostatně nebo v kombinaci s poskytováním svačiny před léčbou při zlepšování zavádění preventivní léčby střevní schistosomiázy u dětí základních škol.

Metody - Návrh studie

Půjde o stratifikovanou klastrovou randomizovanou kontrolovanou studii. Důvody pro přijetí stratifikované klastrové randomizace v této studii zahrnují následující:

1. Studie zahrnuje vyhodnocení intervencí (specifické zprávy pro přenos a kontrolu schistosomiázy), které musí být přirozeně realizovány na úrovni komunity nebo školy.
2. Logistické pohodlí nebo zamezení odporu nebo kontaminace, které by mohly nastat, pokud by byly poskytnuty nezaslepené intervence pro některé jednotlivce, ale ne pro jiné v každé komunitě
3. V této studii je žádoucí zachytit masový efekt aplikace intervence u velké části dětí základních škol, např. snížení prevalence a intenzity infekce.

4. Účinnost některých intervencí byla stanovena na jednotlivých úrovních, ale je žádoucí měřit účinnost, když jsou intervence aplikovány na úrovni celé komunity.

   • Prostředí studie Studie bude provedena v divizi Walukuba, okres Jinja, jihovýchodní Uganda. Schistosoma mansoni je v divizi vysoce endemická s prevalencí 35 % mezi školními dětmi [24]. Viktoriino jezero, které hraničí s divizí na jihu, je hlavním zdrojem infekce S. mansoni. Divize má celkovou populaci 40 882. Mezi hlavní socioekonomické aktivity v oblasti patří zemědělství (samozásobitelské zemědělství), rybolov a drobný obchod mezi pevninou a ostrovy. V divizi je 12 základních škol, z nichž většina (8/12) je do 5 km od jezera.
   • Implementace MDA na základních školách MDA na základních školách v divizi je realizována každoročně jako samostatná intervence. Školní učitelé zodpovědní za zdraví a hygienu jsou ústředními osobami MDA. Před MDA s praziquantelem a albendazolem učitelé tříd upozorní své děti na prevenci schistosomiázy, včetně preventivní léčby, mobilizují a připraví je na léčbu. To se provádí na základě skupiny (třídy). Během MDA je v každé škole zřízena učebna pro podávání drog a všechny děti jsou zvány bez rozdílu, podle jejich třídy, k léčbě. Pozvána je vždy jedna třída. Praziquantel se distribuuje podle výšky dítěte pomocí standardní dávkovací tyče. Každé dítě navíc dostává jednu tabletu albendazolu. Obě drogy distribuují učitelé a děti tablety polykají vodou pod dohledem učitelek, které léčbu také zapisují do registrů.
   • Randomizace 12 základních škol v divizi Walukuba bude náhodně rozděleno do dvou větví; i) přijímat specifické zprávy pro přenos a kontrolu schistosomiázy (dále označované jako vzdělávací rameno) a ii) přijímat specifické zprávy pro přenos a kontrolu schistosomiázy plus svačinu před léčbou (dále označovanou jako rameno svačiny). 12 škol bude stratifikováno podle příjmu praziquantelu do 2 vrstev; vrstva s nízkou absorpcí (<50% absorpce) a vysokou absorpční vrstvou (≥50% absorpcí). To má zajistit dobrou rovnováhu školních charakteristik v každé větvi. Randomizace do ramene vzdělávání a občerstvení bude provedena v každé vrstvě pomocí počítačem generovaného programu ve STATA 10.0 (TX, USA)

Velikost vzorku Ve 12 základních školách bude vyšetřena celková velikost vzorku 1 277 dětí. Při 95% výkonu a 95% intervalu spolehlivosti (CI) a za předpokladu, že se absorpce praziquantelu zvýší ze 49 % (z předchozí studie) na 75 % (cíl WHO), je velikost vzorku potřebná k detekci tohoto zvýšení 96 ve vzdělávacím rameni a 96 ve svačinovém rameni (STATA 10.0, TX, USA). Tato velikost vzorku bude upravena o 5 % bez odpovědi na 101. K získání minimální velikosti vzorku 636 ve vzdělávací části a 636 ve větvi s občerstvením bude použit designový efekt 6,3 z předchozí studie.

-Vzorkování a sběr dat Děti ve 4.–6. ročníku ve 12 základních školách budou náhodně vybrány k účasti ve studii. Je to proto, že děti ve 4.–6. ročníku jsou ve věku 10–14 let, což je nejvyšší věk pro infekci schistosomiázou v Ugandě. Z každé školy a ročníku bude vybrán poměrný počet dětí s použitím pravděpodobnosti úměrné velikosti populace školy a ročníku. Bude použito systematické vzorkování s využitím třídních rejstříků jako vzorkovacího rámce, kde jsou jména dětí uspořádána v abecedním pořadí. Interval odběru vzorků se získá vydělením celkové populace ročníku počtem dětí, které mají být v ročníku studovány (N/n). Po získání náhodného začátku z tabulky náhodných čísel bude interval dodržován, dokud nebude získán požadovaný počet dětí v každém ročníku. Osobní rozhovory s každým vybraným dítětem provedou vyškolení výzkumní asistenti pomocí strukturovaných dotazníků s otázkami s výběrem z více odpovědí. Po rozhovoru budou každému dítěti odebrány vzorky stolice, zpracovány a vyšetřeny na infekci S. mansoni. Děti, které neposkytnou vzorky stolice k vyšetření, budou nahrazeny náhodným výběrem stejného počtu dětí ve 4.–6.