Utvärdering av strategier för förbättrat upptag av förebyggande behandling för intestinal skistosomiasis (ESIUPT)

Schistosomiasis är en av de viktigaste parasitinfektionerna hos barn, särskilt i Afrika söder om Sahara, och de åldersrelaterade mönstren för vattenkontakt förklarar den höga förekomsten och intensiteten av S. mansoni-infektion hos barn. Om den lämnas obehandlad resulterar schistosomiasis i försenad tillväxt och försämring av kognitiv funktion, särskilt bland skolbarn. Upprepad behandling i tidiga skeden av livet har en långvarig effekt på sjukligheten i senare ålder. Att fokusera på regelbunden kemoterapi till de yngre åldersgrupperna ger maximal nytta och förhindrar kroniska följdsjukdomar i vuxen ålder.

År 2001 rekommenderade Världshälsoorganisationen (WHO) behandlingsprogram för schistosomiasis för att rikta in sig på barn i skolåldern som kunde nås genom grundskolesystemet, i samarbete med utbildningssektorn. Denna metod ansågs överkomlig och kostnadseffektiv och målet var att ge regelbunden behandling till minst 75 % av barn i skolåldern med risk för sjuklighet år 2010.

Det ugandiska nationella programmet för kontroll av schistosomiasis antog WHO:s rekommendationer 2003 och har sedan dess stött Mass Drug Administration (MDA) med praziquantel, ett endosläkemedel känt för sin effektivitet och säkerhet, i högt belastade samhällen inklusive grundskolor. Den nuvarande nationella strategi- och investeringsplanen för hälsosektorn (HSSIP) understryker schistosomiasis som en av de sjukdomar som är mål för eliminering till år 2015. I Jinja startade implementeringen av kontrollprogrammet för schistosomiasis i augusti 2003 och har skalats upp till de flesta av de endemiska områdena i distriktet. Årlig massbehandling med praziquantel och albendazol för schistosomiasis respektive jordöverförda helminter (STH) riktar sig till alla barn i skolåldern och vuxna som löper risk för infektion. Förebyggande åtgärder som fokuserar på att öka medvetenheten om schistosomiasis inkluderar distribution av informations-, utbildnings- och kommunikationsmaterial och hälsoutbildning, särskilt i grundskolorna men också i de bredare samhällena. Dessa tillhandahålls före MDA. I grundskolorna utbildas lärarna i att dela ut drogerna till barnen och att fylla i behandlingsregistren. Dessa aktiviteter stöds genom en parallell struktur inom hälsoministeriet med extern finansiering från United States Agency for International Development (USAID) kanaliseras genom Research Triangle Institute (RTI) International

Tidigare forskning som utförts bland vuxna i högendemiska distrikt i Busia, Adjumani, Moyo och Nebbi rapporterade ovilja att ta förebyggande behandling. En särskild studie utförd i grundskolor i Jinja-distriktet visade att endast 30 % av skolbarnen tog praziquantel under 2011 års MDA. Rädsla för biverkningar av praziquantel, bristande kunskap om överföring och förebyggande av schistosomiasis samt bristande lärarstöd var några av de viktigaste faktorerna förknippade med det låga upptaget. Liknande orsaker till uteblivet upptag har rapporterats på andra håll.

Det behövs alltså åtgärder för att öka upptaget av MDA i Uganda. Det råder ingen tvekan om att hälsoutbildning underlättar en bättre förståelse av de uppenbara riskerna för hälsan, inklusive kunskapen om att förebygga parasitinfektioner bland grundskolebarn. Bättre följsamhet till behandling för schistosomiasis bland skolbarn kan uppnås genom att implementera noggrant utformade program som involverar utbildningsmetoder ansikte mot ansikte. Att öka kunskapen om överföring och förebyggande av schistosomiasis och genomföra åtgärder för att mildra biverkningarna som kan tillskrivas praziquantel, såsom att ge ett mellanmål innan läkemedelsadministration kan förbättra upptaget av läkemedlet bland skolbarn.

Studiemål: Syftet med denna studie är att fastställa effektiviteten av specifika meddelanden för schistosomiasis kontroll och förebyggande enbart eller i kombination med tillhandahållande av ett mellanmål före behandling för att förbättra upptaget av förebyggande behandling för intestinal schistosomiasis bland lågstadiebarn.

Metoder - Studiedesign

Detta kommer att vara en stratifierad kluster randomiserad kontrollerad studie. Skälen till att anta en stratifierad klusterrandomisering i denna studie inkluderar följande:

1. Studien omfattar utvärdering av interventioner (specifika meddelanden för överföring och kontroll av schistosomiasis) som till sin natur måste genomföras på samhälls- eller skolnivå.
2. Logistisk bekvämlighet eller för att undvika den förbittring eller kontaminering som kan uppstå om oförblindade insatser tillhandahålls för vissa individer men inte andra i varje samhälle
3. I denna studie önskar man fånga masseffekten av att tillämpa en intervention på en stor andel grundskolebarn t.ex. minskning av förekomsten och intensiteten av infektionen.

4. Effekten av några av insatserna har fastställts på individuell nivå, men det är önskvärt att mäta effektiviteten när insatserna tillämpas på en samhällsomfattande basis.

   • Studiemiljö Studien kommer att genomföras i Walukuba Division, Jinja District, sydöstra Uganda. Schistosoma mansoni är mycket endemisk i divisionen med en prevalens på 35 % bland skolbarn [24]. Victoriasjön som gränsar till divisionen i söder är den främsta källan till S. mansoni-infektion. Divisionen har en total befolkning på 40 882. De huvudsakliga socioekonomiska aktiviteterna i området inkluderar jordbruk (subsistensjordbruk), fiske och småhandel mellan fastlandet och öarna. Det finns 12 grundskolor i divisionen, varav majoriteten (8/12) ligger inom 5 km från sjön.
   • Implementering av MDA i grundskolorna MDA i grundskolorna i divisionen genomförs på årsbasis som en fristående intervention. Skollärare med ansvar för hälsa och sanitet är kontaktpersonerna för MDA. Före MDA med praziquantel och albendazol, sensibiliserar klasslärarna sina respektive barn om förebyggande av schistosomiasis, inklusive att ta förebyggande behandling, mobilisera och förbereda dem för behandling. Detta görs på gruppbasis (betyg). Under MDA anordnas ett klassrum i varje skola för drogadministration och alla barn bjuds in urskillningslöst, beroende på deras betyg, att få behandling. Ett betyg bjuds in i taget. Praziquantel fördelas efter barnets längd med hjälp av en standarddosstav. Dessutom får varje barn en tablett albendazol. Båda drogerna delas ut av lärarna och barnen sväljer tabletterna med vatten under observation av lärarna som också registrerar behandlingen i registren.
   • Randomisering De 12 grundskolorna i Walukuba Division kommer att randomiseras i två armar till; i) ta emot specifika meddelanden för överföring och kontroll av schistosomiasis (hädanefter kallad utbildningsarmen) och ii) ta emot specifika meddelanden för överföring och kontroll av schistosomiasis plus ett mellanmål före behandling (hädanefter kallat mellanmålsarmen). De 12 skolorna kommer att stratifieras enligt upptaget av praziquantel i 2 strata; lågt upptag stratum (<50 % upptag) och högt upptag stratum (≥50 % upptag). Detta för att säkerställa en bra balans mellan skolans egenskaper i varje arm. Randomisering till utbildnings- och mellanmålsarmen kommer att utföras inom varje stratum med hjälp av ett datorgenererat program i STATA 10.0 (TX,USA)

Urvalsstorlek En total urvalsstorlek på 1 277 barn kommer att undersökas i 12 grundskolor. Vid 95 % effekt och ett 95 % konfidensintervall (CI), och om man antar att upptaget av praziquantel kommer att öka från 49 % (från en tidigare studie) till 75 % (WHO-mål), är provstorleken som krävs för att upptäcka denna ökning 96 i utbildningsarmen och 96 i mellanmålsarmen (STATA 10.0, TX, USA). Denna urvalsstorlek kommer att justeras med 5 % bortfall till 101. En designeffekt på 6,3 från en tidigare studie kommer att tillämpas för att få en minsta urvalsstorlek på 636 i utbildningsdelen och 636 i mellanmålsarmen

-Sampling och datainsamling Barn i årskurs 4-6 i de 12 grundskolorna kommer att väljas ut slumpmässigt för att delta i studien. Detta beror på att barn i årskurs 4-6 är cirka 10-14 år gamla, vilket är den högsta åldern för schistosomiasisinfektion i Uganda. Ett proportionellt antal barn kommer att väljas från varje skola och årskurs med hjälp av sannolikhet proportionell mot storleken på skolan och årskurspopulationen. Systematisk urval, med betygsregistren som urvalsram, där barnens namn är ordnade i alfabetisk ordning, kommer att användas. Urvalsintervallet erhålls genom att dividera årskursens totala population med antalet barn som ska studeras i årskursen (N/n). Efter att ha erhållit en slumpmässig start från en tabell med slumptal, kommer intervallet att följas tills det erforderliga antalet barn i varje klass erhålls. Ansikte mot ansikte intervjuer med varje utvalt barn kommer att genomföras av utbildade forskningsassistenter som använder strukturerade frågeformulär med flervalsfrågor. Efter intervjun kommer avföringsprover att samlas in från varje barn, bearbetas och undersökas för S. mansoni-infektion. Barn som inte lämnar avföringsprover för undersökning kommer att ersättas med att slumpmässigt välja lika många barn i årskurs 4-6.