Evaluación de estrategias para mejorar la aceptación del tratamiento preventivo de la esquistosomiasis intestinal (ESIUPT)

La esquistosomiasis es una de las infecciones parasitarias más importantes en los niños, particularmente en el África subsahariana, y los patrones de contacto con el agua relacionados con la edad explican la alta prevalencia e intensidad de la infección por S. mansoni en los niños. Si no se trata, la esquistosomiasis produce retraso en el crecimiento y deterioro de la función cognitiva, especialmente entre los niños en edad escolar. El tratamiento repetido en las primeras etapas de la vida tiene un efecto duradero sobre la morbilidad a una edad posterior. Centrarse en la administración de quimioterapia regular a los grupos de edad más jóvenes produce los máximos beneficios y previene las secuelas crónicas en la edad adulta.

En 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó programas de tratamiento para la esquistosomiasis dirigidos a niños en edad escolar a los que se podría llegar a través del sistema de educación primaria, en colaboración con el sector educativo. Este método se consideró asequible y rentable y el objetivo era brindar tratamiento regular a por lo menos el 75% de los niños en edad escolar con riesgo de morbilidad para el año 2010.

El programa nacional de Uganda para el control de la esquistosomiasis adoptó las recomendaciones de la OMS en 2003 y desde entonces ha apoyado a la Administración Masiva de Medicamentos (MDA) con praziquantel, un fármaco de dosis única conocido por su eficacia y seguridad, en comunidades con alta carga, incluidas las escuelas primarias. El actual Plan Estratégico y de Inversión del Sector Salud (HSSIP) nacional destaca la esquistosomiasis como una de las enfermedades que se pretende eliminar para el año 2015. En Jinja, la ejecución del programa de control de la esquistosomiasis comenzó en agosto de 2003 y se amplió a la mayoría de las zonas endémicas del distrito. El tratamiento masivo anual con praziquantel y albendazol para esquistosomiasis y helmintos transmitidos por el suelo (STH), respectivamente, se dirige a todos los niños en edad escolar y adultos en riesgo de infección. Las medidas preventivas centradas en crear conciencia sobre la esquistosomiasis incluyen la distribución de materiales de información, educación y comunicación y educación sanitaria, especialmente en las escuelas primarias, pero también en las comunidades más amplias. Estos se proporcionan antes de la MDA. En las escuelas primarias, los maestros están capacitados para distribuir los medicamentos a los niños y llenar los registros de tratamiento. Estas actividades son apoyadas a través de una estructura paralela dentro del Ministerio de Salud con financiamiento externo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) canalizado a través de Research Triangle Institute (RTI) International

Investigaciones anteriores realizadas entre adultos en distritos endémicos altos de Busia, Adjumani, Moyo y Nebbi informaron falta de voluntad para tomar un tratamiento preventivo. Un estudio particular realizado en las escuelas primarias del distrito de Jinja mostró que solo el 30 % de los escolares tomaron praziquantel durante la MDA de 2011. El miedo a los efectos secundarios del praziquantel, la falta de conocimiento sobre la transmisión y prevención de la esquistosomiasis y la falta de apoyo de los maestros fueron algunos de los principales factores asociados con la baja aceptación. Razones similares para la falta de aceptación se han informado en otros lugares.

Por lo tanto, se necesitan medidas para aumentar la adopción de MDA en Uganda. No hay duda de que la educación para la salud facilita una mejor comprensión de los riesgos evidentes para la salud, incluido el conocimiento de la prevención de infecciones parasitarias entre los niños de la escuela primaria. Se puede lograr un mejor cumplimiento del tratamiento para la esquistosomiasis entre los niños en edad escolar mediante la implementación de programas cuidadosamente diseñados que involucren métodos de educación cara a cara. El aumento de los conocimientos sobre la transmisión y prevención de la esquistosomiasis y la aplicación de medidas para mitigar los efectos secundarios atribuibles al praziquantel, como proporcionar un refrigerio antes de la administración del fármaco, puede mejorar la aceptación del fármaco entre los escolares.

Objetivo del estudio: El objetivo de este estudio es determinar la eficacia de los mensajes específicos para el control y la prevención de la esquistosomiasis solos o en combinación con la provisión de un refrigerio previo al tratamiento para mejorar la aceptación del tratamiento preventivo para la esquistosomiasis intestinal entre los niños de primaria.

Métodos - Diseño del estudio

Este será un ensayo controlado aleatorizado por grupos estratificado. Las razones para adoptar una aleatorización por conglomerados estratificada en este estudio incluyen las siguientes:

1. El estudio implica la evaluación de intervenciones (mensajes específicos para la transmisión y el control de la esquistosomiasis) que, por su naturaleza, deben implementarse a nivel comunitario o escolar.
2. Conveniencia logística o para evitar el resentimiento o la contaminación que podría ocurrir si se proporcionaran intervenciones no cegadas para algunas personas pero no para otras en cada comunidad
3. En este estudio, se desea captar el efecto masivo de aplicar una intervención a una gran proporción de niños de escuela primaria, p. reducción de la prevalencia e intensidad de la infección.

4. La eficacia de algunas de las intervenciones se ha establecido a nivel individual, pero se desea medir la eficacia cuando las intervenciones se aplican en toda la comunidad.

   • Ámbito del estudio El estudio se llevará a cabo en la división de Walukuba, distrito de Jinja, sureste de Uganda. Schistosoma mansoni es altamente endémico en la División con una prevalencia del 35% entre los niños en edad escolar [24]. El lago Victoria, que limita con la División por el sur, es la principal fuente de infección por S. mansoni. La División tiene una población total de 40.882. Las principales actividades socioeconómicas de la zona incluyen la agricultura (agricultura de subsistencia), la pesca y el pequeño comercio entre el continente y las islas. Hay 12 escuelas primarias en la División, la mayoría (8/12) de las cuales se encuentran a una distancia de 5 km del lago.
   • Implementación de MDA en las escuelas primarias La MDA en las escuelas primarias de la División se implementa anualmente como una intervención independiente. Los maestros de escuela a cargo de la salud y el saneamiento son las personas focales para MDA. Previo a la AMM con praziquantel y albendazol, los maestros de grado sensibilizan a sus respectivos niños sobre la prevención de la esquistosomiasis, incluyendo el tratamiento preventivo, los movilizan y los preparan para recibir el tratamiento. Esto se hace en base a un grupo (grado). Durante la AMM se organiza un salón de clases en cada escuela para la administración de medicamentos y se invita a todos los niños indiscriminadamente, según su grado, a recibir tratamiento. Se invita a un grado a la vez. El praziquantel se distribuye según la altura del niño utilizando un bastón de dosis estándar. Además, cada niño recibe un único comprimido de albendazol. Ambos medicamentos son distribuidos por los maestros y los niños tragan las tabletas con agua bajo la observación de los maestros que también registran el tratamiento en los registros.
   • Aleatorización Las 12 escuelas primarias en la División de Walukuba se distribuirán aleatoriamente en dos brazos para; i) recibir mensajes específicos para la transmisión y el control de la esquistosomiasis (en lo sucesivo, el brazo de educación) y ii) recibir mensajes específicos para la transmisión y el control de la esquistosomiasis más un refrigerio previo al tratamiento (en lo sucesivo, el brazo del refrigerio). Las 12 escuelas se estratificarán según la captación de praziquantel en 2 estratos; estrato de baja captación (<50% de captación) y estrato de alta captación (≥50% de captación). Esto es para asegurar un buen equilibrio de las características de la escuela en cada brazo. La aleatorización al brazo de educación y merienda se realizará dentro de cada estrato utilizando un programa generado por computadora en STATA 10.0 (TX, EE. UU.)

Tamaño de la muestra Se examinará un tamaño de muestra total de 1.277 niños en 12 escuelas primarias. Con una potencia del 95 % y un intervalo de confianza (IC) del 95 %, y suponiendo que la captación de praziquantel aumentará del 49 % (de un estudio anterior) al 75 % (objetivo de la OMS), el tamaño de la muestra necesario para detectar este aumento es de 96 en el brazo de educación y 96 en el brazo de merienda (STATA 10.0, TX, EE. UU.). Este tamaño de muestra se ajustará en un 5% de no respuesta a 101. Se aplicará un efecto de diseño de 6,3 de un estudio anterior para obtener un tamaño de muestra mínimo de 636 en el brazo de educación y 636 en el brazo de merienda.

-Muestreo y recopilación de datos Los niños en los grados (año) 4-6 en las 12 escuelas primarias serán seleccionados al azar para participar en el estudio. Esto se debe a que los niños en los grados 4-6 tienen entre 10 y 14 años, que es la edad máxima para la infección por esquistosomiasis en Uganda. Se seleccionará un número proporcional de niños de cada escuela y grado utilizando una probabilidad proporcional al tamaño de la población de la escuela y el grado. Se empleará un muestreo sistemático, utilizando los registros de calificaciones como marco muestral, donde los nombres de los niños se ordenarán alfabéticamente. El intervalo de muestreo se obtendrá dividiendo la población total del grado entre el número de niños a estudiar en el grado (N/n). Después de obtener un inicio aleatorio de una tabla de números aleatorios, se seguirá el intervalo hasta obtener el número requerido de niños en cada grado. Asistentes de investigación capacitados realizarán entrevistas cara a cara con cada niño seleccionado utilizando cuestionarios estructurados con preguntas de opción múltiple. Después de la entrevista, se recolectarán muestras de heces de cada niño, se procesarán y examinarán para detectar la infección por S. mansoni. Los niños que no proporcionen muestras de heces para su examen serán reemplazados seleccionando al azar un número igual de niños en los grados 4-6.