Evaluering av strategier for forbedret opptak av forebyggende behandling for intestinal skistosomiasis (ESIUPT)

Schistosomiasis er en av de viktigste parasittiske infeksjonene hos barn, spesielt i Afrika sør for Sahara, og de aldersrelaterte mønstrene for vannkontakt forklarer den høye prevalensen og intensiteten av S. mansoni-infeksjon hos barn. Hvis den ikke behandles, resulterer schistosomiasis i retardert vekst og svekkelse av kognitiv funksjon, spesielt blant skolebarn. Gjentatt behandling i tidlige livsfaser har langvarig effekt på sykelighet i senere alder. Fokus på levering av regelmessig kjemoterapi til de yngre aldersgruppene gir maksimale fordeler og forhindrer kroniske følgetilstander i voksen alder.

I 2001 anbefalte Verdens helseorganisasjon (WHO) behandlingsprogrammer for schistosomiasis rettet mot barn i skolealder som kunne nås gjennom grunnskolesystemet, i samarbeid med utdanningssektoren. Denne metoden ble ansett som rimelig og kostnadseffektiv, og målet var å gi regelmessig behandling til minst 75 % av barn i skolealder med risiko for sykelighet innen år 2010.

Det ugandiske nasjonale programmet for kontroll av schistosomiasis vedtok WHO-anbefalingene i 2003 og har siden støttet Mass Drug Administration (MDA) med praziquantel, et enkeltdose medikament kjent for sin effektivitet og sikkerhet, i høybyrdesamfunn inkludert barneskoler. Den nåværende nasjonale strategi- og investeringsplanen for helsesektoren (HSSIP) understreker schistosomiasis som en av sykdommene som er målrettet for eliminering innen år 2015. I Jinja startet implementeringen av kontrollprogrammet for schistosomiasis i august 2003 og har blitt oppskalert til de fleste endemiske områdene i distriktet. Årlig massebehandling ved bruk av praziquantel og albendazol for henholdsvis schistosomiasis og jordoverført helminth (STH) retter seg mot alle barn i skolealder og voksne med risiko for infeksjon. Forebyggende tiltak som fokuserer på å øke bevisstheten om schistosomiasis inkluderer distribusjon av informasjon, utdannings- og kommunikasjonsmateriell og helseundervisning, spesielt i grunnskolene, men også i større lokalsamfunn. Disse leveres før MDA. På barneskolene får lærerne opplæring i å dele ut rusmidlene til barna og fylle behandlingsregistrene. Disse aktivitetene støttes gjennom en parallell struktur innen helsedepartementet med ekstern finansiering fra United States Agency for International Development (USAID) kanalisert gjennom Research Triangle Institute (RTI) International

Tidligere forskning utført blant voksne i høyendemiske distrikter Busia, Adjumani, Moyo og Nebbi rapporterte uvilje til å ta forebyggende behandling. En spesiell studie utført på barneskoler i Jinja-distriktet viste at bare 30 % av skolebarna tok praziquantel under MDA i 2011. Frykt for bivirkninger av praziquantel, mangel på kunnskap om overføring og forebygging av schistosomiasis og manglende lærerstøtte var noen av hovedfaktorene knyttet til det lave opptaket. Lignende årsaker til manglende opptak er rapportert andre steder.

Det er derfor behov for tiltak for å øke opptaket av MDA i Uganda. Det er ingen tvil om at helseutdanning legger til rette for en bedre forståelse av de åpenbare helserisikoene, inkludert kunnskap om å forebygge parasittinfeksjoner blant barneskolebarn. Bedre etterlevelse av behandling for schistosomiasis blant skolebarn kan oppnås ved å implementere nøye utformede programmer som involverer ansikt til ansikt undervisningsmetoder. Øke kunnskap om overføring og forebygging av schistosomiasis og iverksetting av tiltak for å dempe bivirkningene som kan tilskrives praziquantel, som å gi en matbit før legemiddeladministrering kan forbedre opptaket av legemidlet blant skolebarn.

Studiemål: Målet med denne studien er å bestemme effekten av spesifikke meldinger for schistosomiasis kontroll og forebygging alene eller i kombinasjon med tilførsel av et mellommåltid før behandling for å forbedre opptaket av forebyggende behandling for intestinal schistosomiasis blant barneskolebarn.

Metoder - Studiedesign

Dette vil være en stratifisert klynge randomisert kontrollert studie. Årsakene til å ta i bruk en stratifisert klyngerandomisering i denne studien inkluderer følgende:

1. Studien involverer evaluering av intervensjoner (spesifikke meldinger for overføring og kontroll av schistosomiasis) som av natur må implementeres på samfunns- eller skolenivå.
2. Logistisk bekvemmelighet eller for å unngå harme eller forurensning som kan oppstå hvis ublindede intervensjoner ble gitt for noen individer, men ikke andre i hvert samfunn
3. I denne studien er det ønskelig å fange opp masseeffekten av å anvende en intervensjon på en stor andel grunnskolebarn f.eks. reduksjon i utbredelsen og intensiteten av infeksjonen.

4. Effekten av noen av intervensjonene er etablert på individuelle nivåer, men det er ønskelig å måle effektiviteten når intervensjonene brukes på fellesskapsbasis.

   • Studiemiljø Studien vil bli utført i Walukuba-divisjonen, Jinja-distriktet, Sørøst-Uganda. Schistosoma mansoni er svært endemisk i divisjonen med en prevalens på 35 % blant skolebarn [24]. Victoriasjøen som grenser til divisjonen i sør er hovedkilden til S. mansoni-infeksjon. Divisjonen har en total befolkning på 40 882. De viktigste sosioøkonomiske aktivitetene i området inkluderer landbruk (subsistenslandbruk), fiske og småhandel mellom fastlandet og øyene. Det er 12 barneskoler i divisjonen, hvorav flertallet (8/12) er innen 5 km avstand fra innsjøen.
   • Implementering av MDA i grunnskolene MDA i grunnskolene i Divisjonen iverksettes på årlig basis som en frittstående intervensjon. Skolelærere med ansvar for helse og sanitær er hovedpersonene for MDA. Før MDA med praziquantel og albendazol, sensibiliserer klasselærerne sine respektive barn om forebygging av schistosomiasis, inkludert å ta forebyggende behandling, mobilisere og forberede dem til å motta behandling. Dette gjøres på gruppebasis (karakter). Under MDA er et klasserom på hver skole organisert for narkotikaadministrasjon, og alle barn inviteres vilkårlig, i henhold til klassetrinn, til å motta behandling. En klasse inviteres om gangen. Praziquantel fordeles i henhold til høyden på barnet ved hjelp av en standard dosestang. I tillegg får hvert barn en enkelt tablett albendazol. Begge medikamentene deles ut av lærerne og barna svelger tablettene ved hjelp av vann under observasjon av lærerne som også registrerer behandlingen i registrene.
   • Randomisering De 12 barneskolene i Walukuba Division vil bli randomisert i to armer til; i) motta spesifikke meldinger for overføring og kontroll av schistosomiasis (heretter referert til som utdanningsarmen) og ii) motta spesifikke meldinger for overføring og kontroll av schistosomiasis pluss et mellommåltid før behandling (heretter referert til som snacksarmen). De 12 skolene vil bli stratifisert i henhold til opptak av praziquantel i 2 strata; lavt opptaksstratum (<50 % opptak) og høyt opptaksstratum (≥50 % opptak). Dette for å sikre en god balanse mellom skoleegenskaper i hver arm. Randomisering til utdannings- og snacksarmen vil bli utført innenfor hvert stratum ved hjelp av et datagenerert program i STATA 10.0 (TX,USA)

Utvalgsstørrelse En samlet utvalgsstørrelse på 1 277 barn skal undersøkes i 12 grunnskoler. Ved 95 % kraft og et 95 % konfidensintervall (CI), og forutsatt at opptak av praziquantel vil øke fra 49 % (fra en tidligere studie) til 75 % (WHO-mål), er prøvestørrelsen som kreves for å oppdage denne økningen 96 i utdanningsarmen og 96 i snacksarmen (STATA 10.0, TX, USA). Denne prøvestørrelsen vil bli justert med 5 % frafall til 101. En designeffekt på 6,3 fra en tidligere studie vil bli brukt for å oppnå en minste prøvestørrelse på 636 i utdanningsarmen og 636 i snacksarmen

-Prøvetaking og datainnsamling Barn i klasse (årgang) 4-6 i de 12 barneskolene vil bli tilfeldig valgt ut til å delta i studien. Dette er fordi barn i klasse 4-6 er rundt 10-14 år, som er den høyeste alderen for schistosomiasisinfeksjon i Uganda. Et forholdsmessig antall barn vil bli valgt fra hver skole og klasse ved å bruke sannsynlighet proporsjonal med størrelsen på skolen og klassepopulasjonen. Systematisk prøvetaking, med karakterregistrene som utvalgsramme, hvor navnene på barna er ordnet i alfabetisk rekkefølge, vil bli benyttet. Utvalgsintervallet vil bli oppnådd ved å dele den totale populasjonen av klassetrinn med antall barn som skal studeres i klassetrinn (N/n). Etter å ha fått en tilfeldig start fra en tabell med tilfeldige tall, vil intervallet følges til det nødvendige antall barn i hver klasse er oppnådd. Ansikt til ansikt intervjuer med hvert utvalgt barn vil bli utført av trente forskningsassistenter som bruker strukturerte spørreskjemaer med flervalgsspørsmål. Etter intervjuet vil avføringsprøver bli samlet inn fra hvert barn, behandlet og undersøkt for S. mansoni-infeksjon. Barn som unnlater å levere avføringsprøver for undersøkelse vil bli erstattet med tilfeldig utvalg av like mange barn i klasse 4-6.