Ocena strategii poprawy przyjmowania leczenia zapobiegawczego schistosomatozy jelitowej (ESIUPT)

Schistosomatoza jest jedną z najważniejszych infekcji pasożytniczych u dzieci, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej, a wzorce kontaktu z wodą związane z wiekiem wyjaśniają wysoką częstość występowania i intensywność infekcji S. mansoni u dzieci. Nieleczona schistosomatoza powoduje opóźnienie wzrostu i upośledzenie funkcji poznawczych, zwłaszcza u dzieci w wieku szkolnym. Wielokrotne leczenie we wczesnych etapach życia ma długotrwały wpływ na zachorowalność w późniejszym wieku. Skoncentrowanie się na dostarczaniu regularnej chemioterapii młodszym grupom wiekowym przynosi maksymalne korzyści i zapobiega przewlekłym następstwom w wieku dorosłym.

W 2001 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleciła programy leczenia schistosomatozy skierowane do dzieci w wieku szkolnym, do których można było dotrzeć poprzez system szkół podstawowych, we współpracy z sektorem edukacji. Metodę tę uznano za przystępną i efektywną kosztowo, a jej celem było zapewnienie regularnego leczenia co najmniej 75% zagrożonych zachorowalnością dzieci w wieku szkolnym do 2010 roku.

Ugandyjski krajowy program zwalczania schistosomatozy przyjął zalecenia WHO w 2003 r. i od tego czasu wspiera Mass Drug Administration (MDA) prazikwantelem, lekiem w pojedynczej dawce znanym ze swojej skuteczności i bezpieczeństwa, w społecznościach o dużym obciążeniu, w tym w szkołach podstawowych. Obecny krajowy plan strategiczno-inwestycyjny dla sektora zdrowia (HSSIP) podkreśla schistosomatozę jako jedną z chorób, które mają zostać wyeliminowane do 2015 roku. W Jinja wdrażanie programu zwalczania schistosomatozy rozpoczęło się w sierpniu 2003 r. i zostało rozszerzone na większość obszarów endemicznych w dystrykcie. Coroczne masowe leczenie przy użyciu prazikwantelu i albendazolu odpowiednio w przypadku schistosomatozy i robaków przenoszonych przez glebę (STH) jest skierowane do wszystkich dzieci w wieku szkolnym i dorosłych zagrożonych infekcją. Działania profilaktyczne ukierunkowane na podnoszenie świadomości na temat schistosomatozy obejmują dystrybucję materiałów informacyjnych, edukacyjnych i komunikacyjnych oraz edukację zdrowotną, zwłaszcza w szkołach podstawowych, ale także w szerszych społecznościach. Są one dostarczane przed MDA. W szkołach podstawowych nauczyciele są szkoleni w zakresie dystrybucji leków dla dzieci i wypełniania rejestrów leczenia. Działania te są wspierane przez równoległą strukturę w Ministerstwie Zdrowia z zewnętrznymi funduszami z Agencji Stanów Zjednoczonych ds. Rozwoju Międzynarodowego (USAID) przekazywanymi przez Research Triangle Institute (RTI) International

Wcześniejsze badania przeprowadzone wśród dorosłych w obszarach endemicznych Busia, Adjumani, Moyo i Nebbi wykazały niechęć do podjęcia leczenia zapobiegawczego. Konkretne badanie przeprowadzone w szkołach podstawowych w dystrykcie Jinja wykazało, że tylko 30% dzieci w wieku szkolnym przyjmowało prazikwantel podczas MDA w 2011 roku. Obawa przed skutkami ubocznymi prazikwantelu, brak wiedzy na temat przenoszenia i profilaktyki schistosomatozy oraz brak wsparcia ze strony nauczycieli były jednymi z głównych czynników związanych z niskim przyjęciem. Podobne przyczyny nieprzyjęcia zostały zgłoszone gdzie indziej.

W związku z tym potrzebne są środki w celu zwiększenia wychwytu MDA w Ugandzie. Nie ulega wątpliwości, że edukacja zdrowotna sprzyja lepszemu zrozumieniu oczywistych zagrożeń dla zdrowia, w tym wiedzy o zapobieganiu zarażeniom pasożytniczym wśród dzieci w wieku szkolnym. Lepsze przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia schistosomatozy wśród dzieci w wieku szkolnym można osiągnąć poprzez wdrażanie starannie zaprojektowanych programów obejmujących metody edukacji bezpośredniej. Zwiększenie wiedzy na temat przenoszenia i profilaktyki schistosomatozy oraz wdrażanie środków łagodzących skutki uboczne prazikwantelu, takie jak podanie przekąski przed podaniem leku, może poprawić wchłanianie leku wśród dzieci w wieku szkolnym.

Cel badania: Celem tego badania jest określenie skuteczności określonych komunikatów w kontroli i zapobieganiu schistosomatozie, samodzielnie lub w połączeniu z zapewnieniem przekąski przed leczeniem, w poprawie przyjmowania leczenia zapobiegawczego schistosomatozy jelitowej wśród dzieci w wieku szkolnym.

Metody - Projekt badania

Będzie to wielowarstwowa klastrowa, randomizowana, kontrolowana próba. Powody przyjęcia warstwowej randomizacji klastrów w tym badaniu są następujące:

1. Badanie obejmuje ocenę interwencji (konkretne komunikaty dotyczące przenoszenia i kontroli schistosomatozy), które z natury muszą być wdrażane na poziomie społeczności lub szkoły.
2. Wygoda logistyczna lub uniknięcie urazy lub kontaminacji, które mogłyby wystąpić, gdyby niezaślepione interwencje zostały przeprowadzone dla niektórych osób, ale nie dla innych w każdej społeczności
3. W niniejszym badaniu pożądane jest uchwycenie efektu masowego zastosowania interwencji wobec dużej części dzieci ze szkół podstawowych, np. zmniejszenie częstości występowania i intensywności infekcji.

4. Skuteczność niektórych interwencji została ustalona na poszczególnych poziomach, ale pożądane jest zmierzenie skuteczności, gdy interwencje są stosowane w całej społeczności.

   • Warunki badania Badanie zostanie przeprowadzone w rejonie Walukuba w dystrykcie Jinja w południowo-wschodniej Ugandzie. Schistosoma mansoni jest chorobą wysoce endemiczną w regionie, z częstością występowania 35% wśród dzieci w wieku szkolnym [24]. Jezioro Wiktorii, które graniczy z Dywizją od południa, jest głównym źródłem infekcji S. mansoni. Dywizja liczy łącznie 40 882 mieszkańców. Główne działania społeczno-gospodarcze na tym obszarze obejmują rolnictwo (rolnictwo na własne potrzeby), rybołówstwo i drobny handel między lądem a wyspami. Na terenie powiatu działa 12 szkół podstawowych, z których większość (8/12) znajduje się w promieniu 5 km od jeziora.
   • Realizacja MDK w szkołach podstawowych MDK w szkołach podstawowych na terenie Oddziału jest realizowana corocznie jako samodzielna interwencja. Nauczyciele szkolni odpowiedzialni za zdrowie i warunki sanitarne są głównymi osobami w MDA. Przed MDA z prazykwantelem i albendazolem wychowawcy klas uwrażliwiają swoje dzieci na temat profilaktyki schistosomatozy, w tym podejmowania leczenia profilaktycznego, mobilizują je i przygotowują do leczenia. Odbywa się to na podstawie grupy (klasy). Podczas MDA w każdej szkole zorganizowana jest sala lekcyjna do podawania leków, a wszystkie dzieci są bez wyjątku zapraszane, zgodnie z ich klasami, na leczenie. Zaproszona jest jedna klasa na raz. Prazikwantel jest rozprowadzany zgodnie ze wzrostem dziecka przy użyciu standardowego słupka dozującego. Dodatkowo każde dziecko otrzymuje jedną tabletkę albendazolu. Oba leki są rozprowadzane przez nauczycieli, a dzieci połykają tabletki popijając wodą pod obserwacją nauczycieli, którzy również odnotowują leczenie w rejestrach.
   • Randomizacja 12 szkół podstawowych w okręgu Walukuba zostanie losowo przydzielonych do dwóch ramion; i) otrzymywać określone wiadomości dotyczące przenoszenia i zwalczania schistosomatozy (zwane dalej częścią edukacyjną) oraz ii) otrzymywać określone wiadomości dotyczące przenoszenia i kontroli schistosomatozy oraz przekąskę przed leczeniem (zwaną dalej częścią przekąskową). 12 szkół zostanie podzielonych na warstwy zgodnie z przyjmowaniem prazikwantelu na 2 warstwy; warstwa o niskim wchłanianiu (<50% wchłaniania) i warstwa o wysokim wchłanianiu (≥50% wchłaniania). Ma to na celu zapewnienie właściwej równowagi cech szkoły w każdym ramieniu. Randomizacja do ramienia edukacji i przekąsek zostanie przeprowadzona w każdej warstwie przy użyciu wygenerowanego komputerowo programu w STATA 10.0 (TX, USA)

Wielkość próby W 12 szkołach podstawowych przebadanych zostanie łącznie 1277 dzieci. Przy 95% mocy i 95% przedziale ufności (CI) oraz przy założeniu, że wychwyt prazikwantelu wzrośnie z 49% (z poprzedniego badania) do 75% (cel WHO), wielkość próby wymagana do wykrycia tego wzrostu wynosi 96 w ramieniu edukacji i 96 w ramieniu przekąsek (STATA 10.0, TX, USA). Ta wielkość próby zostanie dostosowana o 5% braku odpowiedzi do 101. Zastosowany zostanie efekt projektowy 6,3 z poprzedniego badania, aby uzyskać minimalną wielkość próby 636 w ramieniu edukacyjnym i 636 w ramieniu z przekąskami

-Dobór próby i zbieranie danych Dzieci w klasach 4-6 w 12 szkołach podstawowych zostaną losowo wybrane do udziału w badaniu. Dzieje się tak, ponieważ dzieci w klasach 4-6 mają około 10-14 lat, co jest szczytowym wiekiem zarażenia schistosomatozą w Ugandzie. Z każdej szkoły i klasy zostanie wybrana proporcjonalna liczba dzieci z prawdopodobieństwem proporcjonalnym do wielkości populacji szkoły i klasy. Zastosowany zostanie systematyczny dobór próby z wykorzystaniem dzienników klas jako operatu losowania, w którym imiona dzieci ułożone są w porządku alfabetycznym. Interwał losowania zostanie uzyskany poprzez podzielenie całkowitej populacji klasy przez liczbę dzieci, które mają być badane w klasie (N/n). Po uzyskaniu startu losowego z tablicy liczb losowych, interwał będzie utrzymywany aż do uzyskania wymaganej liczby dzieci w każdej klasie. Wywiady twarzą w twarz z każdym wybranym dzieckiem zostaną przeprowadzone przez przeszkolonych asystentów badawczych przy użyciu ustrukturyzowanych kwestionariuszy z pytaniami wielokrotnego wyboru. Po przeprowadzeniu wywiadu od każdego dziecka zostaną pobrane próbki kału, poddane obróbce i zbadane pod kątem zakażenia S. mansoni. Dzieci, które nie oddają próbek kału do badania, zostaną zastąpione losowo wybraną równą liczbą dzieci z klas 4-6.