Bewertung von Strategien zur verbesserten Aufnahme präventiver Behandlungen bei intestinaler Schistosomiasis (ESIUPT)

Schistosomiasis ist eine der wichtigsten parasitären Infektionen bei Kindern, insbesondere in Afrika südlich der Sahara, und die altersbedingten Muster des Wasserkontakts erklären die hohe Prävalenz und Intensität der S. mansoni-Infektion bei Kindern. Unbehandelt führt Schistosomiasis insbesondere bei Schulkindern zu Wachstumsverzögerungen und Beeinträchtigungen der kognitiven Funktionen. Eine wiederholte Behandlung in der frühen Lebensphase wirkt sich nachhaltig auf die Morbidität im späteren Alter aus. Die Konzentration auf die Bereitstellung einer regelmäßigen Chemotherapie für jüngere Altersgruppen bringt den größtmöglichen Nutzen und beugt chronischen Folgeerscheinungen im Erwachsenenalter vor.

Im Jahr 2001 empfahl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Zusammenarbeit mit dem Bildungssektor Behandlungsprogramme für Bilharziose, die sich an schulpflichtige Kinder richten sollten, die über das Grundschulsystem erreicht werden könnten. Diese Methode galt als erschwinglich und kosteneffektiv und das Ziel bestand darin, bis zum Jahr 2010 mindestens 75 % der Kinder im schulpflichtigen Alter mit einem Morbiditätsrisiko regelmäßig zu behandeln.

Das ugandische nationale Programm zur Bekämpfung der Bilharziose hat die Empfehlungen der WHO im Jahr 2003 übernommen und unterstützt seitdem die Mass Drug Administration (MDA) mit Praziquantel, einem Einzeldosismedikament, das für seine Wirksamkeit und Sicherheit bekannt ist, in Gemeinden mit hoher Belastung, einschließlich Grundschulen. Der aktuelle nationale Strategie- und Investitionsplan für den Gesundheitssektor (HSSIP) hebt Bilharziose als eine der Krankheiten hervor, die bis zum Jahr 2015 ausgerottet werden sollen. In Jinja begann die Umsetzung des Programms zur Bekämpfung der Bilharziose im August 2003 und wurde auf die meisten endemischen Gebiete im Bezirk ausgeweitet. Die jährliche Massenbehandlung mit Praziquantel und Albendazol gegen Schistosomiasis bzw. bodenübertragene Helminthen (STH) richtet sich an alle infektionsgefährdeten Kinder und Erwachsenen im schulpflichtigen Alter. Präventive Maßnahmen zur Sensibilisierung für Bilharziose umfassen die Verteilung von Informations-, Aufklärungs- und Kommunikationsmaterialien sowie Gesundheitserziehung, insbesondere in den Grundschulen, aber auch in den breiteren Gemeinden. Diese werden vor MDA bereitgestellt. In den Grundschulen werden die Lehrer darin geschult, die Medikamente an die Kinder zu verteilen und die Behandlungsregister zu füllen. Diese Aktivitäten werden durch eine Parallelstruktur innerhalb des Gesundheitsministeriums mit externen Mitteln der US-amerikanischen Agentur für internationale Entwicklung (USAID) unterstützt, die über das Research Triangle Institute (RTI) International bereitgestellt werden

Frühere Untersuchungen bei Erwachsenen in den Bezirken Busia, Adjumani, Moyo und Nebbi mit hoher Endemierate ergaben, dass sie nicht bereit waren, eine vorbeugende Behandlung in Anspruch zu nehmen. Eine spezielle Studie, die in Grundschulen des Bezirks Jinja durchgeführt wurde, zeigte, dass nur 30 % der Schulkinder während des MDA 2011 Praziquantel einnahmen. Die Angst vor Nebenwirkungen von Praziquantel, mangelndes Wissen über die Übertragung und Prävention von Schistosomiasis und mangelnde Unterstützung durch Lehrer waren einige der Hauptfaktoren, die mit der geringen Akzeptanz in Zusammenhang standen. Ähnliche Gründe für die Nichtaufnahme wurden an anderer Stelle berichtet.

Daher sind Maßnahmen erforderlich, um die Aufnahme von MDA in Uganda zu steigern. Es besteht kein Zweifel, dass Gesundheitserziehung ein besseres Verständnis der offensichtlichen Gesundheitsrisiken ermöglicht, einschließlich des Wissens über die Vorbeugung parasitärer Infektionen bei Grundschulkindern. Eine bessere Compliance bei der Behandlung von Bilharziose bei Schulkindern kann durch die Umsetzung sorgfältig konzipierter Programme mit Präsenzschulungsmethoden erreicht werden. Die Verbesserung des Wissens über die Übertragung und Prävention von Schistosomiasis sowie die Umsetzung von Maßnahmen zur Linderung der auf Praziquantel zurückzuführenden Nebenwirkungen, wie z. B. die Bereitstellung eines Snacks vor der Verabreichung des Arzneimittels, können die Aufnahme des Arzneimittels bei Schulkindern verbessern.

Studienziel: Das Ziel dieser Studie besteht darin, die Wirksamkeit spezifischer Botschaften zur Kontrolle und Prävention von Bilharziose allein oder in Kombination mit der Bereitstellung eines Snacks vor der Behandlung bei der Verbesserung der Aufnahme einer vorbeugenden Behandlung gegen intestinale Bilharziose bei Grundschulkindern zu bestimmen.

Methoden - Studiendesign

Hierbei handelt es sich um eine geschichtete Cluster-randomisierte kontrollierte Studie. Die Gründe für die Verwendung einer stratifizierten Cluster-Randomisierung in dieser Studie sind unter anderem folgende:

1. Die Studie umfasst die Bewertung von Interventionen (spezifische Botschaften zur Übertragung und Bekämpfung von Bilharziose), die naturgemäß auf Gemeinde- oder Schulebene umgesetzt werden müssen.
2. Logistische Bequemlichkeit oder um den Unmut oder die Kontamination zu vermeiden, die auftreten könnten, wenn unverblindete Interventionen für einige Personen, andere jedoch nicht in jeder Gemeinde durchgeführt würden
3. In dieser Studie soll der Masseneffekt der Anwendung einer Intervention auf einen großen Teil der Grundschulkinder erfasst werden, z. Verringerung der Prävalenz und Intensität der Infektion.

4. Die Wirksamkeit einiger Interventionen wurde auf individueller Ebene nachgewiesen, es ist jedoch wünschenswert, die Wirksamkeit zu messen, wenn die Interventionen auf gemeinschaftsweiter Basis angewendet werden.

   • Studienumgebung Die Studie wird in der Walukuba-Division, Jinja-Distrikt, Südostuganda durchgeführt. Schistosoma mansoni ist in der Division mit einer Prävalenz von 35 % bei Schulkindern stark endemisch [24]. Der Viktoriasee, der im Süden an die Division grenzt, ist die Hauptquelle der Infektion mit S. mansoni. Die Division hat eine Gesamtbevölkerung von 40.882. Zu den wichtigsten sozioökonomischen Aktivitäten in der Region gehören Landwirtschaft (Subsistenzlandwirtschaft), Fischerei und Kleinhandel zwischen dem Festland und den Inseln. In der Division gibt es 12 Grundschulen, von denen sich die meisten (8/12) im Umkreis von 5 km um den See befinden.
   • Umsetzung von MDA in den Grundschulen MDA in den Grundschulen der Abteilung wird jährlich als eigenständige Intervention umgesetzt. Die für Gesundheit und Hygiene zuständigen Schullehrer sind die Ansprechpartner für MDA. Vor der MDA mit Praziquantel und Albendazol sensibilisieren die Klassenlehrer ihre jeweiligen Kinder für die Bilharziose-Prävention, einschließlich der Einnahme einer vorbeugenden Behandlung, mobilisieren und bereiten sie auf die Behandlung vor. Dies erfolgt auf Gruppenbasis (Klassenbasis). Während der MDA wird in jeder Schule ein Klassenzimmer für die Medikamentenverabreichung eingerichtet und alle Kinder werden wahllos, entsprechend ihrer Klassenstufe, zur Behandlung eingeladen. Eingeladen ist jeweils eine Jahrgangsstufe. Praziquantel wird entsprechend der Körpergröße des Kindes mithilfe einer Standarddosisstange verteilt. Zusätzlich erhält jedes Kind eine einzelne Tablette Albendazol. Beide Medikamente werden von den Lehrern verteilt und die Kinder schlucken die Tabletten mit Wasser unter Aufsicht der Lehrer, die auch die Behandlung in den Registern vermerken.
   • Randomisierung Die 12 Grundschulen in der Walukuba-Division werden randomisiert in zwei Arme eingeteilt: i) spezifische Nachrichten zur Übertragung und Kontrolle von Bilharziose erhalten (im Folgenden als Aufklärungsarm bezeichnet) und ii) spezifische Nachrichten zur Übertragung und Kontrolle von Bilharziose sowie einen Snack vor der Behandlung erhalten (im Folgenden als Snack-Arm bezeichnet). Die 12 Schulen werden nach der Aufnahme von Praziquantel in zwei Schichten geschichtet; Schicht mit geringer Aufnahme (<50 % Aufnahme) und Schicht mit hoher Aufnahme (≥50 % Aufnahme). Dadurch soll eine gute Ausgewogenheit der Schulmerkmale in jedem Zweig sichergestellt werden. Die Randomisierung in den Bildungs- und Snackbereich erfolgt innerhalb jeder Schicht mithilfe eines computergenerierten Programms in STATA 10.0 (TX, USA).

Stichprobengröße Insgesamt wird eine Stichprobengröße von 1.277 Kindern in 12 Grundschulen untersucht. Bei einer Trennschärfe von 95 % und einem Konfidenzintervall (KI) von 95 % und unter der Annahme, dass die Aufnahme von Praziquantel von 49 % (aus einer früheren Studie) auf 75 % (WHO-Ziel) ansteigen wird, beträgt die Stichprobengröße, die zur Erkennung dieses Anstiegs erforderlich ist, 96 im Bildungsbereich und 96 im Snackbereich (STATA 10.0, TX, USA). Diese Stichprobengröße wird um 5 % Nichtbeantwortung auf 101 angepasst. Ein Designeffekt von 6,3 aus einer früheren Studie wird angewendet, um eine Mindeststichprobengröße von 636 im Bildungsarm und 636 im Snackarm zu erhalten

-Stichprobenentnahme und Datenerhebung: Kinder der 4. bis 6. Klasse der 12 Grundschulen werden nach dem Zufallsprinzip für die Teilnahme an der Studie ausgewählt. Dies liegt daran, dass Kinder in der 4. bis 6. Klasse etwa 10 bis 14 Jahre alt sind, was in Uganda das Höchstalter für eine Bilharziose-Infektion darstellt. Aus jeder Schule und Klasse wird eine proportionale Anzahl von Kindern ausgewählt, wobei die Wahrscheinlichkeit proportional zur Größe der Schul- und Klassenpopulation ist. Es kommt eine systematische Stichprobenziehung zum Einsatz, bei der die Notenregister als Stichprobenrahmen dienen und bei der die Namen der Kinder in alphabetischer Reihenfolge geordnet werden. Das Stichprobenintervall ergibt sich aus der Division der Gesamtpopulation der Jahrgangsstufe durch die Anzahl der in der Jahrgangsstufe zu untersuchenden Kinder (N/n). Nach Erhalt eines zufälligen Starts aus einer Tabelle mit Zufallszahlen wird das Intervall eingehalten, bis die erforderliche Anzahl von Kindern in jeder Klasse erreicht ist. Persönliche Interviews mit jedem ausgewählten Kind werden von geschulten Forschungsassistenten unter Verwendung strukturierter Fragebögen mit Multiple-Choice-Fragen durchgeführt. Nach dem Interview werden von jedem Kind Stuhlproben entnommen, verarbeitet und auf eine S. mansoni-Infektion untersucht. Kinder, die keine Stuhlproben zur Untersuchung abgeben, werden durch eine zufällige Auswahl einer gleichen Anzahl von Kindern in der 4. bis 6. Klasse ersetzt.