Gestion de la douleur à l'urgence pour incision et drainage d'abcès

Il a été démontré que les patients se présentant avec des procédures douloureuses au service des urgences (SU) ont souvent une gestion inadéquate de la douleur. L'incision et le drainage d'un abcès est une procédure courante qui est généralement traitée par des médecins d'urgence avec uniquement une anesthésie localisée pour la gestion de la douleur. Pour les abcès qui nécessitent une incision et un drainage, un médecin injectera généralement un anesthésique local pour aider à diminuer la sensation dans la zone touchée avant l'incision et le drainage. À l'occasion, les médecins administreront un analgésique systémique, en plus de l'anesthésique localisé, comme méthode pour mieux soulager la douleur associée à des procédures plus complexes.

Wilson et Pendleton (1989) ont écrit une étude historique qui a mis en lumière le problème des médecins qui sous-traitent la douleur des patients aux urgences, un problème connu sous le nom d'oligoanalgésie. Ils ont constaté que seulement 50 % des patients souffrant de douleur modérée à intense recevaient des narcotiques. Depuis lors, la littérature a mis en évidence un certain nombre de lacunes supplémentaires dans l'utilisation des analgésiques aux urgences, notamment le temps nécessaire aux patients pour recevoir des médicaments, le manque d'éducation que le personnel médical reçoit en matière de gestion de la douleur, le parti pris des médecins envers l'utilisation d'analgésiques et le manque d'analgésiques administrés pour les procédures douloureuses. Cinq domaines de gestion inadéquate des affections douloureuses au service des urgences comprennent 1) le défaut de reconnaître la douleur, 2) le défaut d'évaluer la douleur initiale, 3) le défaut d'avoir des directives de gestion de la douleur, 4) le défaut de documenter la douleur et d'évaluer l'adéquation du traitement, et 5) ne pas répondre aux attentes des patients. L'utilisation d'analgésiques adéquats pour couvrir les procédures douloureuses a été une tentative récente de combler le vide d'un domaine contribuant à l'oligoanalgésie.

Les procédures d'incision et de drainage sont une condition courante que les médecins d'urgence gèrent, mais il n'y a aucune preuve pour suggérer s'ils gèrent de manière appropriée la douleur associée à leur traitement. Nous proposons un essai pour déterminer si le fentanyl intramusculaire (IM), administré avant l'incision et le drainage de l'abcès, diminue le niveau de douleur pendant/après la procédure et augmente la satisfaction globale des patients à l'égard de la procédure.

Ce protocole en double aveugle randomisera 50 patients présentant des abcès pour recevoir soit une combinaison d'une injection intramusculaire de Fentanyl suivie d'une analgésie locale sous-cutanée (SC) à la bupivacaïne (groupe Fentanyl), soit une combinaison d'une injection intramusculaire de solution saline normale (groupe témoin) IM suivie d'une analgésie SC locale à la bupivacaïne. Les patients recevront un questionnaire administré par un assistant de recherche après la procédure pour évaluer les résultats de l'étude.

Ni les médecins traitants, ni les infirmières, ni les patients et les assistants de recherche ne sauront dans quel groupe le patient a été randomisé. Le fentanyl a été choisi en raison de sa rapidité d'apparition (7 à 8 minutes) et de sa clairance (1 à 2 heures). Le choix de l'abcès a été fait compte tenu de la facilité du diagnostic, du traitement standard par incision et drainage et de l'association connue à la douleur pendant et après l'intervention.

Après identification, dépistage et consentement appropriés, le patient sera ensuite randomisé pour recevoir du fentanyl intramusculaire (1 ug/kg) OU une solution saline normale (1,5 ml) 7 à 8 minutes avant le début de la procédure. Les patients de l'un ou l'autre groupe recevront toujours les soins habituels avec des anesthésiques sous-cutanés locaux à base de bupivacaïne. Les patients sont libres de demander plus de bupivacaïne sous-cutanée locale et/ou plus d'analgésiques systémiques contre la douleur et le prestataire traitant peut en fournir davantage à sa discrétion. Une contamination peut survenir si les patients recevant une solution saline normale IM demandent des narcotiques systémiques pour des niveaux de douleur non contrôlés par la bupivacaïne locale seule. Ces patients peuvent recevoir à nouveau des narcotiques systémiques à la discrétion des prestataires traitants. Cependant, tous les patients resteront dans le groupe initial auquel ils ont été affectés et les données seront évaluées sur la base d'une analyse en intention de traiter.