Smärtbehandling i ED för snitt och dränering av abscess

Patienter som uppvisar smärtsamma ingrepp på akutmottagningen (ED) har ofta visat sig ha otillräcklig smärtbehandling. Snittet och dräneringen av en abscess är en vanlig procedur som vanligtvis behandlas av akutläkare med endast lokaliserad bedövning för smärtbehandling. För de bölder som kräver snitt och dränering, kommer en läkare vanligtvis att injicera en lokalbedövning för att minska känseln i det drabbade området före snitt och dränering. Ibland kommer läkare att administrera ett systemiskt smärtstillande läkemedel, utöver det lokala narkosmedlet, som en metod för att bättre lindra smärta i samband med mer komplexa procedurer.

Wilson och Pendleton (1989) skrev en landmärkestudie som lyfte fram problemet med läkare som underbehandlar patienters smärta i ED, ett problem som kallas oligoanalgesi. De fann att endast 50 % av patienterna med måttlig till svår smärta fick narkotika. Sedan dess har litteraturen belyst ett antal ytterligare brister i användningen av smärtstillande medicin i akuten för att inkludera hur lång tid det tar för patienter att få medicin, bristen på utbildning medicinsk personal får i smärtbehandling, den partiskhet som läkare har mot användning av smärtstillande medicin, och bristen på smärtstillande medicin som ges för smärtsamma ingrepp. Fem områden med otillräcklig hantering av smärtsamma tillstånd i ED inkluderar 1) underlåtenhet att erkänna smärta, 2) underlåtenhet att bedöma initial smärta, 3) underlåtenhet att ha riktlinjer för smärtbehandling, 4) underlåtenhet att dokumentera smärta och bedöma adekvat behandling och 5) misslyckande med att möta patienternas förväntningar. Användningen av adekvat smärtstillande medicin för smärtsamma ingrepp har varit ett nyligen försök att fylla tomrummet i ett område som bidrar till oligoanalgesi.

Snitt- och dräneringsprocedurer är ett vanligt tillstånd som akutläkare hanterar, men det finns inga bevis som tyder på om de hanterar smärtan i samband med behandlingen på ett lämpligt sätt. Vi föreslår en prövning för att fastställa om intramuskulär (IM) fentanyl, som ges före snittet och dräneringen av abscessen, minskar smärtnivån under/efter proceduren och ökar patientens totala tillfredsställelse med proceduren.

Detta dubbelblinda protokoll kommer att randomisera 50 patienter med bölder för att få antingen en kombination av en intramuskulär injektion av Fentanyl följt av subkutan (SC) lokal bupivakain-analgesi (Fentanyl Group), eller en kombination av en intramuskulär injektion av normal saltlösning (Kontrollgrupp) IM följt av SC lokal bupivakain analgesi. Patienterna kommer att få en frågeställare administrerad av en forskningsassistent efter proceduren för att bedöma studieresultaten.

Varken behandlande läkare, sjuksköterskor eller patienter och forskningsassistenter kommer att vara medvetna om vilken grupp patienten har randomiserats till. Fentanyl valdes på grund av hur snabbt debuten (7-8 minuter) och clearance (1-2 timmar). Valet av abscess gjordes med tanke på att det var lätt att ställa en diagnos, standardbehandling med snitt och dränering och känt samband med smärta under och efter ingreppet.

Efter lämplig identifiering, screening och samtycke, kommer patienten att randomiseras till att få intramuskulärt fentanyl (1 ug/kg) ELLER normal koksaltlösning (1,5 ml) 7-8 minuter innan proceduren påbörjas. Patienter i båda grupperna kommer fortfarande att få vanlig vård med lokala subkutana bupivakainbedövningsmedel. Det står patienterna fritt att begära mer lokalt subkutant bupivakain och eller mer smärtstillande systemisk smärtmedicin och den behandlande leverantören kan leverera mer efter eget gottfinnande. Kontaminering kan uppstå om patienter som får IM normal saltlösning begär systemiska narkotika för smärtnivåer som inte kontrolleras med enbart lokalt bupivakain. Dessa patienter kan få systemiska narkotika igen efter bedömning av behandlande leverantörer. Alla patienter kommer dock att förbli i den initiala gruppen som de tilldelades och data kommer att utvärderas på basis av en intention to treat-analys.