Manejo del dolor en urgencias por incisión y drenaje de abscesos

Se ha demostrado que los pacientes que se presentan con procedimientos dolorosos en el Departamento de Emergencias (SU) frecuentemente tienen un manejo inadecuado del dolor. La incisión y el drenaje de un absceso es un procedimiento común que generalmente es tratado por médicos de emergencia solo con anestesia localizada para el control del dolor. Para aquellos abscesos que requieren incisión y drenaje, un médico generalmente inyectará un anestésico local para ayudar a disminuir la sensación en el área afectada antes de la incisión y el drenaje. Ocasionalmente, los médicos administrarán un analgésico sistémico, además del anestésico localizado, como un método para ayudar a aliviar mejor el dolor asociado con procedimientos más complejos.

Wilson y Pendleton (1989) escribieron un estudio histórico que destacó el problema de los médicos que no tratan bien el dolor de los pacientes en el servicio de urgencias, un problema conocido como oligoanalgesia. Descubrieron que solo el 50 % de los pacientes con dolor de moderado a intenso recibían narcóticos. Desde entonces, la literatura ha destacado una serie de deficiencias adicionales en el uso de analgésicos en el servicio de urgencias, que incluyen la cantidad de tiempo que tardan los pacientes en recibir la medicación, la falta de educación que recibe el personal médico sobre el manejo del dolor, el sesgo que los médicos tienen hacia el uso de analgésicos y la falta de analgésicos administrados para procedimientos dolorosos. Cinco áreas de manejo inadecuado de las condiciones dolorosas en el servicio de urgencias incluyen 1) falta de reconocimiento del dolor, 2) falta de evaluación del dolor inicial, 3) falta de pautas para el manejo del dolor, 4) falta de documentación del dolor y evaluación de la idoneidad del tratamiento, y 5) incumplimiento de las expectativas de los pacientes. El uso de analgésicos adecuados para cubrir procedimientos dolorosos ha sido un intento reciente de llenar el vacío de un área que contribuye a la oligoanalgesia.

Los procedimientos de incisión y drenaje son una condición común que manejan los médicos de emergencia, pero no hay evidencia que sugiera si están manejando adecuadamente el dolor asociado con su tratamiento. Proponemos un ensayo para determinar si el fentanilo intramuscular (IM), administrado antes de la incisión y el drenaje del absceso, disminuye el nivel de dolor durante y después del procedimiento y aumenta la satisfacción general de los pacientes con el procedimiento.

Este protocolo doble ciego aleatorizará a 50 pacientes con abscesos para recibir una combinación de una inyección intramuscular de fentanilo seguida de analgesia local con bupivacaína subcutánea (SC) (grupo de fentanilo), o una combinación de una inyección intramuscular de solución salina normal (grupo de control) IM seguida de analgesia local con bupivacaína SC. Los pacientes recibirán un cuestionario administrado por un asistente de investigación después del procedimiento para evaluar los resultados del estudio.

Ni los médicos tratantes, ni las enfermeras, ni los pacientes ni los asistentes de investigación sabrán a qué grupo se ha asignado al azar al paciente. Se eligió fentanilo debido a la rapidez de inicio (7-8 minutos) y eliminación (1-2 horas). La elección del absceso se hizo dada la facilidad para realizar el diagnóstico, el tratamiento estándar con incisión y drenaje y la conocida asociación con dolor durante y después del procedimiento.

Después de la identificación adecuada, la selección y el consentimiento, el paciente será aleatorizado para recibir fentanilo intramuscular (1 ug/kg) O solución salina normal (1,5 ml) 7-8 minutos antes de que comience el procedimiento. Los pacientes de cualquiera de los grupos seguirán recibiendo la atención habitual con anestésicos locales de bupivacaína subcutánea. Los pacientes tienen la libertad de solicitar más bupivacaína subcutánea local o más analgésicos sistémicos para el dolor y el proveedor tratante puede administrar más a su discreción. Puede ocurrir contaminación si los pacientes que reciben solución salina normal IM solicitan narcóticos sistémicos para los niveles de dolor que no se controlan con bupivacaína local sola. Estos pacientes pueden recibir narcóticos sistémicos nuevamente a discreción de los proveedores tratantes. Sin embargo, todos los pacientes permanecerán en el grupo inicial al que fueron asignados y los datos se evaluarán sobre la base del análisis por intención de tratar.