Irradiation partielle et chimiothérapie séquentielle ou concomitante du cancer du sein précoce

La thérapie conservatrice du sein (BCT) définie comme une tumorectomie et une irradiation adjuvante du sein entier (WBI) fait partie intégrante du traitement du cancer du sein à un stade précoce (ESBC). Chez ces patientes, la BCT offre une survie équivalente à la mastectomie. Malgré une survie équivalente, de nombreuses patientes choisissent encore la mastectomie plutôt que la BCT compte tenu de l'engagement de 5 à 7 semaines requis pour la radiothérapie (XRT). L'irradiation partielle du sein, cependant, a fourni aux femmes avec ESBC une option alternative pour XRT. Il convient de noter que PBI offre plusieurs avantages par rapport à WBI, notamment ; diminution de la durée de la XRT et réduction de l'administration de la dose de rayonnement au tissu mammaire normal et aux organes environnants.

Plusieurs grands essais ont fait progresser l'adoption de l'IBP comme option de traitement pour les femmes atteintes d'ESBC. Les résultats de ces essais diffèrent malheureusement en ce qui concerne les résultats pour les patients. Certains essais ne rapportent aucune différence significative dans le taux d'échec local (LFR) entre la radiothérapie peropératoire, la curiethérapie interstitielle et la WBI standard après une tumorectomie (Vaidya et al. Lancette 2010 ; Polgar et al. IJROBP 2004). Alors que d'autres ont démontré que des résultats similaires pour PBI et WBI ne s'appliquent qu'à un groupe restreint de patients. (Khan et al. Journal international de radio-oncologie *Biologie *Physique (IJROBP) 2012 ; Shaitelman et al. Cancer 2010 ; Stul et al. ASTRO 2012).

Un nombre croissant de preuves suggèrent maintenant qu'il existe en fait un sous-groupe de patients pour lesquels l'IBP pourrait ne pas être appropriée. En particulier, il a été observé que les patientes atteintes de tumeurs négatives aux récepteurs des œstrogènes (RE) avaient un LFR plus élevé que les patientes atteintes de tumeurs positives aux ER. Stul et al. ont rapporté un LFR à 3 ans de 2 % et 12 % dans les tumeurs ER positives (n = 149) et ER négatives (n = 17), respectivement (Stull et al. ASO 2012). De plus, Shaitelman et al. ont examiné les patients traités sur le registre Mammosite et ont trouvé que le rapport de risque pour l'échec local était de 4,01 chez les femmes avec une maladie ER négative par rapport à une maladie ER positive (n = 991). (Shaitelman et al. Cancer 2010)

Pour faire face à la variation des résultats des patients pour les femmes traitées par PBI, l'American Society for Radiation Oncology (ASTRO) a publié une déclaration de consensus regroupant les patients en catégories « appropriées », « précautions » ou « inadaptées ». Ces regroupements visaient à identifier les populations les mieux adaptées au PBI. Les patientes atteintes d'un cancer du sein ER négatif ont été classées dans les catégories de mise en garde ou inadaptées. Shah et al. ont publié une analyse groupée (n = 1978) qui a révélé que le seul facteur significatif associé à la récidive mammaire ipsilatérale (IBRT) chez les femmes ayant reçu une PBI était le statut ER. (Shah et al. IJROBP 2012). Léonardi et al. ont rapporté des résultats similaires ; la récidive locale était de 2,68 (p = 0,0003) plus probable dans les cancers du sein ER négatifs (n = 189) que dans les cancers du sein ER positifs (n = 1608) (Leonardi et al. IJROBP 2012). Ces résultats suggèrent que les patients avec une maladie ER négative ne sont peut-être pas les patients les plus appropriés pour être traités par PBI.

En plus de la radiothérapie, les patients sont souvent traités par chimiothérapie. La chimiothérapie a traditionnellement été administrée avant ou après le PBI. Cependant, l'administration simultanée de chimiothérapie et d'IBP présente des avantages potentiellement importants. L'administration de radiothérapie avec chimiothérapie concomitante peu de temps après la chirurgie raccourcira non seulement la durée globale du traitement, mais a le potentiel de capitaliser sur la synergie entre les deux modalités de traitement et d'améliorer le contrôle local. Les rapports de toxicité prohibitive avec l'administration concomitante d'une chimiothérapie à base d'anthracycline avec WBI ont rendu cette approche impopulaire. Les champs plus petits utilisés pendant le PBI peuvent fournir une option alternative. Le PBI a le potentiel de réduire la toxicité et d'accélérer le calendrier de radiothérapie.

À ce jour, nous avons pu mener deux essais de phase I sur le PBI et la chimiothérapie concomitante (PBICC). Dans les deux essais, nous avons testé si la toxicité restait prohibitive avec ce régime de traitement combiné. Dans le premier essai, 25 patients ont été traités avec du PBI et de la doxorubicine et du cyclophosphamide denses à dose simultanée. Dans le deuxième essai, 34 patients ont été traités de la même manière, mais le choix du régime de chimiothérapie était à la discrétion de l'oncologue médical traitant. Les résultats des deux essais ont révélé que le PBICC semble bien toléré. Plus précisément, il n'y avait aucune toxicité radio-induite aiguë ou tardive de grade 3 ou 4 dans l'un ou l'autre des essais. Bien que ces essais n'aient pas été alimentés en fonction de l'échec local, une conclusion importante de ces essais était qu'il n'y avait pas d'échec local dans le premier essai (suivi médian de 6 ans) et un seul échec (CCIS de bas grade) dans le deuxième essai (suivi médian jusqu'à 2,5 ans). Fait intéressant, il n'y a eu aucune récidive chez les 21 patients atteints de tumeurs ER négatives ou les 17 patients atteints de tumeurs triples négatives.

Notre centre est le seul centre à avoir enquêté et publié des essais de phase I du PBICC. Grâce à ces essais, nous avons démontré des informations préliminaires selon lesquelles le PBICC est une option de traitement sûre, réalisable et efficace pour les femmes atteintes d'ESBC. Sur la base de notre expérience unique, nous émettons l'hypothèse que les femmes avec ESBC négatif traitées avec PBICC auront des taux de contrôle locaux similaires à ceux des femmes avec une maladie ER positive. De plus, nous émettons l'hypothèse que les femmes placées en position couchée auront un profil de toxicité encore plus favorable que les femmes placées en position couchée pour le PBI et le WBI. Pour étayer davantage la faible toxicité associée au PBICC et pour tester notre hypothèse de contrôle local amélioré, nous mènerons un essai prospectif randomisé de PBI avec chimiothérapie concomitante ou séquentielle chez les femmes avec ER négatif ou positif ESBC. Notre critère d'évaluation principal est la toxicité aiguë des rayonnements de grade 3-4 et nos critères d'évaluation secondaires seront le contrôle local et la qualité de vie spécifique au sein