Partiell bestrålning och sekventiell vs. samtidig kemo tidig bröstcancer

Bröstbevarande terapi (BCT) definierad som lumpektomi och adjuvant helbröstbestrålning (WBI) är en integrerad del av behandlingen av tidigt stadium av bröstcancer (ESBC). Hos dessa patienter ger BCT likvärdig överlevnad som mastektomi. Trots motsvarande överlevnad väljer många patienter fortfarande mastektomi framför BCT mot bakgrund av det 5-7 veckor långa åtagandet som krävs för strålbehandling (XRT). Partiell bröstbestrålning har dock gett kvinnor med ESBC ett alternativ för XRT. Värt att notera är att PBI erbjuder flera fördelar jämfört med WBI inklusive; minskad varaktighet av XRT och minskad stråldostillförsel till normal bröstvävnad och omgivande organ.

Flera stora studier har framskridit antagandet av PBI som ett behandlingsalternativ för kvinnor med ESBC. Resultaten av dessa prövningar skiljer sig tyvärr åt med avseende på patientresultat. Vissa studier rapporterar ingen signifikant skillnad i den lokala felfrekvensen (LFR) mellan intraoperativ strålbehandling, interstitiell brachyterapi och standard WBI efter lumpektomi (Vaidya et al. Lancet 2010; Polgar et al. IJROBP 2004). Medan andra har visat liknande resultat för PBI och WBI gäller endast en utvald grupp patienter. (Khan et al. International Journal of Radiation Oncology *Biology *Physics (IJROBP) 2012; Shaitelman et al. Cancer 2010; Stull et al. ASTRO 2012).

En växande mängd bevis tyder nu på att det faktiskt finns en undergrupp av patienter som PBI kanske inte är lämplig för. Speciellt har patienter med östrogenreceptornegativa (ER)-negativa tumörer observerats ha högre LFR än patienter med ER-positiva tumörer. Stull et al. rapporterade en 3-årig LFR på 2% och 12% i ER-positiva (n=149) respektive ER-negativa (n=17) tumörer (Stull et al. ASO 2012). Dessutom har Shaitelman et al. granskade patienter som behandlats i Mammosite-registret och fann att riskkvoten för lokal misslyckande var 4,01 hos kvinnor med ER-negativ jämfört med ER-positiv sjukdom (n=991). (Shaitelman et al. Cancer 2010)

För att ta itu med variationen i patientresultat för kvinnor som behandlats med PBI, publicerade American Society for Radiation Oncology (ASTRO) ett konsensusuttalande som grupperade patienter i "lämpliga", "varning" eller "olämpliga" kategorier. Dessa grupperingar försökte identifiera populationer som är bäst lämpade för PBI. Patienter med ER-negativ bröstcancer tilldelades antingen varningskategorierna eller olämpliga. Shah et al. publicerade en poolad analys (n=1978) som fann att den enda signifikanta faktorn associerad med ipsilateralt bröstrecidiv (IBRT) hos kvinnor som fick PBI var ER-status. (Shah et al. IJROBP 2012). Leonardi et al. rapporterade liknande fynd; lokalt återfall var 2,68 (p = 0,0003) mer sannolikt i ER-negativa (n=189) än i ER-positiva (n=1608) bröstcancer (Leonardi et al. IJROBP 2012). Dessa resultat tyder på att patienter med ER-negativ sjukdom kanske inte är de mest lämpliga patienterna att behandlas med PBI.

Förutom strålbehandling behandlas patienter ofta med kemoterapi. Kemoterapi har traditionellt administrerats antingen före eller efter PBI. Det finns dock potentiellt betydande fördelar som kan uppnås genom samtidig administrering av kemoterapi och PBI. Administrering av strålning med samtidig kemoterapi kort efter operationen kommer inte bara att förkorta den totala behandlingens varaktighet, utan har potential att dra fördel av synergin mellan de två behandlingssätten och förbättra den lokala kontrollen. Rapporter om prohibitiv toxicitet med samtidig administrering av antracyklinbaserad kemoterapi med WBI har gjort detta tillvägagångssätt impopulärt. De mindre fälten som används under PBI kan vara ett alternativ. PBI har potential att minska toxiciteten och påskynda strålbehandlingsschemat.

Hittills har vi kunnat genomföra två fas I-studier av PBI och samtidig kemoterapi (PBICC). I båda försöken testade vi om toxiciteten förblev oöverkomlig med denna kombinerade behandlingsregim. I den första studien behandlades 25 patienter med PBI och samtidiga doser tät doxorubicin och cyklofosfamid. I den andra studien behandlades 34 patienter på liknande sätt, men valet av kemoterapiregimen var enligt den behandlande medicinska onkologen. Resultat från båda försöken visade att PBICC verkar tolereras väl. Specifikt fanns det ingen grad 3 eller 4 akut eller sen strålningsinducerad toxicitet i någon av försöken. Även om dessa försök inte var drivna för lokalt misslyckande, var ett betydande fynd från dessa försök att det inte fanns några lokala misslyckanden i den första studien (medianuppföljning 6 år), och endast ett misslyckande (låggradig DCIS) i den andra studien (medianuppföljning). upp 2,5 år). Intressant nog fanns det inga återfall hos de 21 patienterna med ER-negativa tumörer eller de 17 patienterna med trippelnegativa tumörer.

Vårt center är det enda centret som har undersökt och publicerat fas I-studier av PBICC. Genom dessa studier har vi visat preliminär information om att PBICC är ett säkert, genomförbart och effektivt behandlingsalternativ för kvinnor med ESBC. Baserat på vår unika erfarenhet, antar vi att kvinnor med ER-negativ ESBC som behandlas med PBICC kommer att ha lokala kontrollfrekvenser som liknar kvinnor med ER-positiv sjukdom. Dessutom antar vi att kvinnor placerade i bukläge kommer att ha en ännu gynnsammare toxicitetsprofil än kvinnor placerade i ryggläge för både PBI och WBI. För att ytterligare underbygga den låga toxiciteten associerad med PBICC och för att testa denna vår förbättrade lokala kontrollhypotes, kommer vi att genomföra en randomiserad prospektiv studie av PBI med samtidig mot sekventiell kemoterapi hos kvinnor med ER-negativ eller positiv ESBC. Vår primära endpoint är akut grad 3-4 strålningstoxicitet och våra sekundära endpoints kommer att vara lokal kontroll och bröstspecifik livskvalitet