Částečné ozáření a sekvenční vs. souběžná chemoterapie časného karcinomu prsu

Breast konzervativní terapie (BCT) definovaná jako lumpektomie a adjuvantní ozáření celého prsu (WBI) je nedílnou součástí léčby časného stadia karcinomu prsu (ESBC). U těchto pacientů poskytuje BCT přežití ekvivalentní mastektomii. Navzdory ekvivalentnímu přežití mnoho pacientů stále volí mastektomii před BCT ve světle 5-7týdenního závazku nutného pro radiační terapii (XRT). Částečné ozáření prsu však poskytlo ženám s ESBC alternativní možnost XRT. Za zmínku stojí, že PBI nabízí několik výhod oproti WBI, včetně; zkrácená doba XRT a snížená dodávka radiační dávky do normální prsní tkáně a okolních orgánů.

Několik velkých studií pokročilo v přijetí PBI jako možnosti léčby pro ženy s ESBC. Výsledky těchto studií se bohužel liší, pokud jde o výsledky pacientů. Některé studie neuvádějí žádný významný rozdíl v míře lokálního selhání (LFR) mezi intraoperační radiační terapií, intersticiální brachyterapií a standardní WBI po lumpektomii (Vaidya et al. Lancet 2010; Polgar a kol. IJROBP 2004). Zatímco jiní prokázali, že podobné výsledky pro PBI a WBI platí pouze pro vybranou skupinu pacientů. (Khan a kol. International Journal of Radiation Oncology *Biologie *Fyzika (IJROBP) 2012; Shaitelman a kol. Rakovina 2010; Stull a kol. ASTRO 2012).

Rostoucí množství důkazů nyní naznačuje, že ve skutečnosti existuje podskupina pacientů, pro kterou PBI nemusí být vhodná. Zejména bylo pozorováno, že pacienti s nádory negativními na estrogenový receptor (ER) mají vyšší LFR než pacienti s nádory pozitivními na ER. Stull a kol. uvedli 3letou LFR 2 % a 12 % u ER pozitivních (n=149) a ER negativních (n=17) nádorů, v daném pořadí (Stull et al. ASO 2012). Navíc Shaitelman a kol. zhodnotili pacientky léčené v registru Mammosite a zjistili, že poměr rizika pro lokální selhání byl 4,01 u žen s ER negativním ve srovnání s ER pozitivním onemocněním (n=991). (Shaitelman a kol. Rakovina 2010)

Americká společnost pro radiační onkologii (ASTRO) zveřejnila konsensuální prohlášení seskupující pacientky do kategorií „vhodné“, „opatrné“ nebo „nevhodné“, aby se zabývala rozdíly ve výsledcích pacientů u žen léčených PBI. Tato seskupení se snažila identifikovat populace nejvhodnější pro PBI. Pacientky s ER negativním karcinomem prsu byly zařazeny do varovných nebo nevhodných kategorií. Shah a kol. publikovali souhrnnou analýzu (n=1978), která zjistila, že jediným významným faktorem spojeným s ipsilaterální recidivou prsu (IBRT) u žen, které dostaly PBI, byl stav ER. (Shah a kol. IJROBP 2012). Leonardi a kol. oznámila podobná zjištění; lokální recidiva byla o 2,68 (p = 0,0003) pravděpodobnější u ER negativních (n=189) než u ER pozitivních (n=1608) karcinomů prsu (Leonardi et al. IJROBP 2012). Tyto výsledky naznačují, že pacienti s ER negativním onemocněním možná nejsou těmi nejvhodnějšími pacienty pro léčbu PBI.

Kromě radiační terapie jsou pacienti často léčeni chemoterapií. Chemoterapie se tradičně podává buď před nebo po PBI. Existují však potenciálně významné výhody, které lze získat současným podáváním chemoterapie a PBI. Podávání ozařování se současnou chemoterapií brzy po operaci nejen zkrátí celkovou dobu léčby, ale má potenciál využít synergie mezi dvěma léčebnými modalitami a zlepšit lokální kontrolu. Zprávy o prohibitivní toxicitě při současném podávání chemoterapie na bázi antracyklinů s WBI učinily tento přístup nepopulárním. Menší pole využívaná během PBI mohou poskytnout alternativní možnost. PBI má potenciál snížit toxicitu a urychlit plán radiační léčby.

K dnešnímu dni jsme byli schopni provést dvě fáze I studií PBI a souběžné chemoterapie (PBICC). V obou studiích jsme testovali, zda toxicita zůstala při tomto kombinovaném léčebném režimu příliš vysoká. V první studii bylo 25 pacientů léčeno PBI a souběžnou dávkou denzního doxorubicinu a cyklofosfamidu. Ve druhé studii bylo 34 pacientů léčeno podobně, ale výběr chemoterapeutického režimu byl na uvážení ošetřujícího onkologa. Výsledky obou studií ukázaly, že PBICC se zdá být dobře tolerován. Konkrétně se v žádné studii nevyskytla akutní nebo pozdní radiací vyvolaná toxicita stupně 3 nebo 4. Ačkoli tyto studie nebyly zaměřeny na lokální selhání, jedním z významných zjištění z těchto studií bylo, že v první studii (medián sledování 6 let) nedošlo k žádnému lokálnímu selhání a ve druhé studii (medián sledování) pouze jedno selhání (nízký stupeň DCIS) až 2,5 roku). Je zajímavé, že u 21 pacientů s ER negativními tumory nebo u 17 pacientů s triple negativními tumory nedošlo k žádné recidivě.

Naše centrum je jediným centrem, které prozkoumalo a zveřejnilo I. fázi studií PBICC. Prostřednictvím těchto studií jsme prokázali předběžné informace, že PBICC je bezpečná, proveditelná a účinná možnost léčby pro ženy s ESBC. Na základě našich unikátních zkušeností předpokládáme, že ženy s ER negativním ESBC léčené PBICC budou mít míru lokální kontroly podobnou jako ženy s ER pozitivním onemocněním. Navíc předpokládáme, že ženy umístěné v poloze na břiše budou mít pro PBI i WBI ještě příznivější profil toxicity než ženy umístěné v poloze na zádech. Abychom dále potvrdili nízkou toxicitu spojenou s PBICC a otestovali tuto naši hypotézu zlepšené lokální kontroly, provedeme randomizovanou prospektivní studii PBI se souběžnou vs. sekvenční chemoterapií u žen s ER negativním nebo pozitivním ESBC. Naším primárním koncovým bodem je akutní radiační toxicita stupně 3-4 a našimi sekundárními koncovými body bude lokální kontrola a kvalita života specifická pro prsa