Delvis bestråling og sekvensiell vs. samtidig kjemo tidlig brystkreft

Brystbevarende terapi (BCT) definert som lumpektomi og adjuvant helbrystbestråling (WBI) er integrert i behandlingen av brystkreft i tidlig stadium (ESBC). Hos disse pasientene gir BCT tilsvarende overlevelse som mastektomi. Til tross for tilsvarende overlevelse, velger mange pasienter fortsatt mastektomi fremfor BCT i lys av 5-7 ukers forpliktelse som kreves for strålebehandling (XRT). Delvis brystbestråling har imidlertid gitt kvinner med ESBC et alternativt alternativ for XRT. Verdt å merke seg er at PBI tilbyr flere fordeler fremfor WBI, inkludert; redusert varighet av XRT, og redusert stråledoselevering til normalt brystvev og omkringliggende organer.

Flere store studier har fremmet bruken av PBI som et behandlingsalternativ for kvinner med ESBC. Resultatene av disse studiene varierer dessverre med hensyn til pasientresultater. Noen studier rapporterer ingen signifikant forskjell i lokal sviktfrekvens (LFR) mellom intraoperativ strålebehandling, interstitiell brakyterapi og standard WBI etter lumpektomi (Vaidya et al. Lancet 2010; Polgar et al. IJROBP 2004). Mens andre har vist lignende utfall for PBI og WBI, gjelder bare en utvalgt gruppe pasienter. (Khan et al. International Journal of Radiation Oncology *Biology *Fysikk (IJROBP) 2012; Shaitelman et al. Kreft 2010; Stull et al. ASTRO 2012).

En voksende mengde bevis tyder nå på at det faktisk er en undergruppe av pasienter som PBI kanskje ikke er passende for. Spesielt har pasienter med østrogenreseptor (ER) negative svulster blitt observert å ha høyere LFR enn pasienter med ER-positive svulster. Stull et al. rapporterte en 3-årig LFR på 2 % og 12 % i henholdsvis ER-positive (n=149) og ER-negative (n=17) svulster (Stull et al. ASO 2012). I tillegg har Shaitelman et al. vurderte pasienter behandlet i Mammosite-registeret og fant at hazard ratio for lokal svikt var 4,01 hos kvinner med ER-negativ sammenlignet med ER-positiv sykdom (n=991). (Shaitelman et al. Kreft 2010)

For å adressere variasjonen i pasientutfall for kvinner behandlet med PBI, publiserte American Society for Radiation Oncology (ASTRO) en konsensuserklæring som grupperte pasienter i "egnede", "advarende" eller "uegnede" kategorier. Disse grupperingene forsøkte å identifisere populasjoner som var best egnet for PBI. Pasienter med ER-negativ brystkreft ble tildelt enten varslingskategorien eller uegnet. Shah et al. publiserte en samlet analyse (n=1978) som fant at den eneste signifikante faktoren assosiert med ipsilateral brystresidiv (IBRT) hos kvinner som fikk PBI var ER-status. (Shah et al. IJROBP 2012). Leonardi et al. rapporterte lignende funn; lokalt tilbakefall var 2,68 (p = 0,0003) mer sannsynlig i ER-negative (n=189) enn i ER-positive (n=1608) brystkreft (Leonardi et al. IJROBP 2012). Disse resultatene tyder på at pasienter med ER-negativ sykdom kanskje ikke er de mest passende pasientene for å bli behandlet med PBI.

I tillegg til strålebehandling behandles pasienter ofte med kjemoterapi. Kjemoterapi har tradisjonelt blitt gitt enten før eller etter PBI. Det er imidlertid potensielt betydelige fordeler som kan oppnås ved samtidig administrering av kjemoterapi og PBI. Administrering av stråling med samtidig kjemoterapi kort tid etter operasjonen vil ikke bare forkorte den totale varigheten av behandlingen, men har potensial til å utnytte synergien mellom de to behandlingsmodalitetene og forbedre lokal kontroll. Rapporter om prohibitiv toksisitet ved samtidig administrering av antracyklinbasert kjemoterapi med WBI har gjort denne tilnærmingen upopulær. De mindre feltene som brukes under PBI kan gi et alternativt alternativ. PBI har potensial til å redusere toksisitet og akselerere strålebehandlingsplanen.

Til dags dato har vi vært i stand til å gjennomføre to fase I-studier med PBI og samtidig kjemoterapi (PBICC). I begge studiene testet vi om toksisiteten forble prohibitiv med dette kombinerte behandlingsregimet. I den første studien ble 25 pasienter behandlet med PBI og samtidig dose tett doksorubicin og cyklofosfamid. I den andre studien ble 34 pasienter behandlet på samme måte, men valg av kjemoterapiregime var etter den behandlende medisinske onkologen. Resultater fra begge studiene viste at PBICC godt ser ut til å bli tolerert. Spesifikt var det ingen grad 3 eller 4 akutt eller sen strålingsindusert toksisitet i noen av studiene. Selv om disse forsøkene ikke var drevet for lokal svikt, var et signifikant funn fra disse forsøkene at det ikke var noen lokale feil i den første prøven (median oppfølging 6 år), og bare én feil (lav karakter DCIS) i den andre prøven (median oppfølging opp 2,5 år). Interessant nok var det ingen tilbakefall hos de 21 pasientene med ER-negative svulster eller de 17 pasientene med trippelnegative svulster.

Senteret vårt er det eneste senteret som har undersøkt og publisert fase I-forsøk av PBICC. Gjennom disse studiene har vi vist foreløpig informasjon om at PBICC er trygt, gjennomførbart og effektivt behandlingsalternativ for kvinner med ESBC. Basert på vår unike erfaring, antar vi at kvinner med ER-negativ ESBC behandlet med PBICC vil ha lokale kontrollrater som ligner på kvinner med ER-positiv sykdom. I tillegg antar vi at kvinner plassert i liggende stilling vil ha en enda gunstigere toksisitetsprofil enn kvinner plassert i ryggleie for både PBI og WBI. For ytterligere å underbygge den lave toksisiteten assosiert med PBICC og for å teste denne vår forbedrede lokale kontrollhypotese, vil vi gjennomføre en randomisert prospektiv studie av PBI med samtidig versus sekvensiell kjemoterapi hos kvinner med ER negativ eller positiv ESBC. Vårt primære endepunkt er akutt grad 3-4 strålingstoksisitet, og våre sekundære endepunkter vil være lokal kontroll og brystspesifikk livskvalitet