Irradiación parcial y quimioterapia secuencial versus concurrente Cáncer de mama temprano

La terapia de conservación de mama (BCT) definida como tumorectomía e irradiación adyuvante de toda la mama (WBI) es parte integral del tratamiento del cáncer de mama en etapa temprana (ESBC). En estas pacientes, la BCT proporciona una supervivencia equivalente a la mastectomía. A pesar de una supervivencia equivalente, muchas pacientes aún eligen la mastectomía en lugar de la BCT debido al compromiso de 5 a 7 semanas que se requiere para la radioterapia (XRT). Sin embargo, la irradiación mamaria parcial ha brindado a las mujeres con ESBC una opción alternativa a la XRT. Vale la pena señalar que PBI ofrece varias ventajas sobre WBI, entre ellas; disminución de la duración de XRT y reducción de la administración de la dosis de radiación al tejido mamario normal y los órganos circundantes.

Varios ensayos grandes han avanzado en la adopción de PBI como una opción de tratamiento para mujeres con ESBC. Lamentablemente, los resultados de estos ensayos difieren en cuanto a los resultados de los pacientes. Algunos ensayos no informan diferencias significativas en la tasa de fracaso local (LFR) entre la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia intersticial y la WBI estándar después de la lumpectomía (Vaidya et al. Lanceta 2010; Polgar et al. IJROBP 2004). Mientras que otros han demostrado resultados similares para PBI y WBI solo se aplican a un grupo selecto de pacientes. (Kan et al. Revista Internacional de Oncología Radioterápica *Biología *Física (IJROBP) 2012; Shaitelman et al. Cáncer 2010; Stul et al. ASTRO 2012).

Un creciente cuerpo de evidencia ahora sugiere que, de hecho, hay un subgrupo de pacientes para los que la PBI puede no ser apropiada. En particular, se ha observado que los pacientes con tumores con receptor de estrógeno (ER) negativo tienen una LFR más alta que los pacientes con tumores con ER positivo. Stul et al. informó una LFR de 3 años de 2% y 12% en tumores ER positivos (n = 149) y ER negativos (n = 17), respectivamente (Stull et al. ASSO 2012). Además, Shaitelman et al. revisó a los pacientes tratados en el registro Mammosite y encontró que el cociente de riesgos instantáneos para el fracaso local era de 4,01 en mujeres con enfermedad ER negativa en comparación con las mujeres con enfermedad ER positiva (n=991). (Shaitelman et al. Cáncer 2010)

Para abordar la variación en los resultados de los pacientes para mujeres tratadas con PBI, la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO) publicó una declaración de consenso que agrupa a los pacientes en categorías "adecuadas", "precautorias" o "inadecuadas". Estos grupos buscaron identificar las poblaciones más adecuadas para PBI. Las pacientes con cáncer de mama ER negativo se asignaron a las categorías de precaución o inadecuadas. Sha et al. publicaron un análisis combinado (n = 1978) que encontró que el único factor significativo asociado con la recurrencia mamaria ipsilateral (IBRT) en mujeres que recibieron PBI fue el estado de ER. (Sha et al. IJROBP 2012). Leonardo et al. informaron hallazgos similares; la recurrencia local fue 2,68 (p = 0,0003) más probable en los cánceres de mama ER negativos (n = 189) que en los ER positivos (n = 1608) (Leonardi et al. IJROBP 2012). Estos resultados sugieren que, quizás, los pacientes con enfermedad ER negativa no son los pacientes más apropiados para ser tratados con PBI.

Además de la radioterapia, los pacientes suelen recibir tratamiento con quimioterapia. Tradicionalmente, la quimioterapia se ha administrado antes o después de la PBI. Sin embargo, existen beneficios potencialmente significativos que se pueden obtener mediante la administración simultánea de quimioterapia y PBI. Las administraciones de radiación con quimioterapia simultánea poco después de la cirugía no solo acortarán la duración general de la terapia, sino que también tienen el potencial de aprovechar la sinergia entre las dos modalidades de tratamiento y mejorar el control local. Los informes de toxicidad prohibitiva con la administración simultánea de quimioterapia basada en antraciclinas con WBI han hecho que este enfoque sea impopular. Los campos más pequeños empleados durante PBI pueden proporcionar una opción alternativa. PBI tiene el potencial de reducir la toxicidad y acelerar el programa de tratamiento de radiación.

Hasta la fecha, hemos podido realizar dos ensayos de fase I de PBI y quimioterapia concurrente (PBICC). En ambos ensayos probamos si la toxicidad seguía siendo prohibitiva con este régimen de tratamiento combinado. En el primer ensayo, 25 pacientes fueron tratados con PBI y dosis densas simultáneas de doxorrubicina y ciclofosfamida. En el segundo ensayo, 34 pacientes recibieron un tratamiento similar, pero la selección del régimen de quimioterapia quedó a criterio del médico oncólogo tratante. Los resultados de ambos ensayos revelaron que PBICC parece tolerarse bien. Específicamente, no hubo toxicidad inducida por radiación aguda o tardía de grado 3 o 4 en ninguno de los ensayos. Aunque estos ensayos no fueron potenciados para el fracaso local, un hallazgo importante de estos ensayos fue que no hubo fracasos locales en el primer ensayo (mediana de seguimiento de 6 años) y solo un fracaso (CDIS de bajo grado) en el segundo ensayo (mediana de seguimiento de 6 años). hasta 2,5 años). Curiosamente, no hubo recurrencias en los 21 pacientes con tumores ER negativos o los 17 pacientes con tumores triple negativos.

Nuestro centro es el único centro que ha investigado y publicado ensayos de fase I de PBICC. A través de estos ensayos, hemos demostrado información preliminar de que PBICC es una opción de tratamiento segura, factible y efectiva para mujeres con ESBC. Con base en nuestra experiencia única, planteamos la hipótesis de que las mujeres con ESBC ER negativo tratadas con PBICC tendrán tasas de control local similares a las mujeres con enfermedad ER positivo. Además, planteamos la hipótesis de que las mujeres colocadas en posición prona tendrán un perfil de toxicidad aún más favorable que las mujeres colocadas en posición supina tanto para PBI como para WBI. Para corroborar aún más la baja toxicidad asociada con PBICC y para probar esta nuestra hipótesis de control local mejorado, realizaremos un ensayo prospectivo aleatorizado de PBI con quimioterapia concurrente versus secuencial en mujeres con ESBC positivo o negativo para RE. Nuestro criterio de valoración principal es la toxicidad aguda de la radiación de grado 3-4 y nuestros criterios de valoración secundarios serán el control local y la calidad de vida específica de la mama.